智残儿童康复训练档案(2)

2 服从简单 指令 语

6 书写基本 能力

本领域合计分： 本领域合计分： 生 活 1 拿着东西吃 自 理 能 力 2 用餐具吃 饭

领 域 生

项目

指导语

器具及情景

分 值 3

评估计分 评分依据 会用吸管、杯子、碗喝水 需要少部分帮助喝水 需要大部分帮助喝水 会用吸管喝水 能独立找到正确的位置小便 稍加提示能正确入厕小便 需他人协助入厕小便 完全依赖帮助 自 入 大 ， 后 用 纸 屁 ， 水 己 厕 便 便 会 手 擦 股 冲 稍加提示能完成 需提示并协助完成 完全依赖帮助 能自己脱衣服 需要小部分帮助 需要大部分帮助 完全依赖帮助 能自己穿衣服 需要小部分帮助 需要大部分帮助 完全依赖帮助 能自己穿鞋袜 需要小部分帮助 需要大部分帮助 完全依赖帮助 独立完成挤牙膏、刷牙、漱口 小部分协助下完成 大部分帮助下完成 完全依赖他人清洁口腔 自己完成洗脸，并擦干净 小部分协助下完成 大部分协助下完成 完全依赖帮助 自己完成洗手过程 小部分协助下完

成 大部分协助下完成 完全依赖帮助 自己完成洗脚过程 小部分协助下完成 大部分协助下完成 完全依赖帮助 初 中 末 次 期 期

3 用杯、 碗喝 活 水 自 4 小便自理 理 能 力 5 大便自理

你会用吸管 (杯 子、碗)喝水 吗？ 你要小便吗？ 你自己去厕所 小便好吗？ 你想大便吗？ 你自己去厕所 大便好吗？

吸管、杯子、碗

2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3

厕所

厕所、手纸

6 脱衣物

请你把衣服脱 下来

衣物

7 穿衣物

请你把衣服穿 上

衣物

2 1 0 3

8 穿鞋袜

先穿上袜子， 再 穿上鞋

袜子、鞋

2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 09

9 刷牙

水 先 水再 牙 杯 接 ，把 膏 挤 牙 上 拿 牙 牙膏、牙刷、水 在 刷 ，好 刷 放 口 牙 上上 杯 在 中 面 ，下 刷最漱 ，后口 毛 放 水 里 取 巾 在 盆 ， 出 一 ，上 皂 拧 拧打 香 ， 在 上 下 ， 把 脸盆、毛巾、香 脸 上 擦 再 毛巾放在水中涮洗 皂 后 提 拧 ， 脸 ， 出 干 往 上 ， 到 干 擦 直 擦 净 把 放 水 ，手 手 入 中两 搓 一 ， 上 皂 再 ， 脸盆、毛巾、肥 搓打 肥 ，搓 然 放 水 ，净 皂 后 入 中洗 双 手用巾干 ，毛擦净 把脚放入水中， 用手搓脚，打上 脚盆、毛巾、肥 肥皂， 用水洗净， 皂 用脚巾擦干

10 洗脸

11 洗手

12 洗脚

领 域

项目

指导语 睡觉时要盖好 被子， 上边盖好 双肩， 下边盖好 脚， 不要露出后 背和双臂

器具及情景

分 值 3

评估计分 评分依据 自己会盖被子 小部分协助下完成 大部分协助下完成 完全依赖帮助 自己会叠被子，整理床铺 小部分协助下完成 大部分协助下完成 完全依赖帮助 自己能够认识家居环境和周围机构 认识大部分家居环境和周围机构 提示下认识部分家居环境周围机构 不知道家居周围有什么 初 中 末 次 期 期

生 活 自

13 盖被子

床、被子、枕头

2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0

14 叠被子 理 能 15 认识家居 环境 力

把被子里向上， 拉平展开， 两边 床、被子 对折，两头对 折， 再对折起来 你家周围有商 家居环境录像 店、 车站、 邮局、 或现场 饭馆吗？

本领域合计分： 本领域合计分 镜子里是你吗？ 照片里有你吗？ 指出你的头和四 镜子、 自己照片 肢； 指出你的眼、 耳、鼻、口 从照片中指出爸 爸、妈妈,说出他们 全家照片 的名字,你家还有什 么人？ 你家里有哪些房 间？都干什么用？ 录像片、现场 你能从车站回家 吗？你家住址？ 离开家时怎么 办？大人不在家 时， 陌生人敲门怎 图片、现场 么办？陌生人给 东西怎么办？ 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 认识自己，正确指出身体各部位 能 出 己 能 部 认 身 部 认 自 ， 大 分 识 体 位 能认出自己，能小部 分认识身体 部位 不能认出自己，不能 认

识身体各 部位 指 并 出 母 名 工 及 他 庭 员 出 说 父 姓 、 作 其 家 成 指 并 出 母 名 其 家 成 出 说 父 姓 及 他 庭 员 提示下，能说出家庭主要成员 只认识父母 能独自回家，说出家庭周围环境特点 知道家庭住址 能说出家庭内部环境 不知道家庭内部环境及住址 知道不接受陌生人的东西，不跟 陌生人走，不随便开家门，离开 家知道告诉家人，外出时锁好门 知道大部分居家安全知识 知道小部分居家安全知识 不知道居家安全知识 自己认识公共设施 提示下认识公共设施 提示下认识部分公共设施 不认识公共设施 独自参加集体活动 带领下参加集体活动 带领下参加少数集体活动 不参加集体活动

1 知道自己

2 认识熟悉 的人 社 会 3 认识家庭 环境 适 应 能 4 知道居家 安全 力

5 认识公共 设施

常见的公共设 施有哪些？

3 现场(医院、车 2 站、餐馆、影剧 1 院、 公厕、 邮局) 0 幼儿园、 学校活 动场所；社区、 家庭娱乐活动 场所10

3 2 1 0

6 参加集体 活动

你喜欢参加哪 些集体活动？

2.训练对象的初次评估需对六个领域60个项目项逐一进行整体评估，中期和末期主要针对初次评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估。 3.在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。 4.评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。

训 练 计 划

训 练 记 录

法等情况填写一次。

评 估 与 总 结

评 估 标 准

本标准适用于智力残疾儿童在机构或家庭进行康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定三项内容。

一、评估项目

智力残疾儿童康复训练评估项目包括运动能力、感知能力、认知能力、语言交往能力、生活自理能力和社会适应能力六个领域，共60项（详见“训练评估”）

二、评分依据

依据智力残疾儿童完成康复训练评估项目的内容和要求、范围和程度，分为4个等级评估计分。（详见“训练评估”）

三、效果判定

通过对智力残疾儿童康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三次整体评估、计分，判定末期训练效果（显效、有效、无效），效果判定具体方法如下：

家长培训记录

家长姓名 性别 年龄 文化程度