成人社区获得性肺炎的诊治及其规范化管理(2)

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为筛查可能的ＳＡＲＳ病例和人禽流感病例及其他传染性呼吸道疾病，早期预警并采取相应防控措施，从而防范疫情扩散蔓延，早在２００４年７月卫生部就发布《全国不明原因肺炎病例监测实施方案

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（试行）》，但是由于种种原因，特别是预防与临床分离等体制上的原因，执行并不满意。防控病毒性呼吸道传染病仍然是我们面临的艰巨任务。

三、ＣＡＰ的规范化管理：临床途径（ｃｌｉｎｉｃａｌ

ｐａｔｈｗａｙ，ＣＰ）

ＣＡＰ是临床最常见和社会负担最重的疾病之一。据美国２０世纪８０年代后期统计，每年患病数约５６０万例，１１０万例住院，死亡４５０００例，居人口死亡疾病序位第６位，感染性疾病死亡的首位，每年花费８４亿美元，其中８０亿用于住院患者的治疗［１川。ＣＡＰ的临床诊治虽然存在某些争议，但共识是主要的和基本的，所以有必要并有可能就其诊治进行规范和管理。实施ＣＡＰ规范化诊疗有助于改善患者预后，避免过度医疗，减少医疗资源消耗。指南是实施规范化诊疗的基础，但它偏重学术性，而从管理而言，最具可操作性的是ＣＰ。

ＣＰ最初是工业生产中提出的一种管理概念，作为生产过程中确立和管理限速性生产步骤的一种方法。Ｐｅａｒｓｏｎ等［１２１于１９９５年将其引入医学领域，作为改善医疗护理的一种策略，因而称作ＣＰ。ＣＰ是在根据指南等作出决策后，确定被允许或者所需要进行的检查、治疗和护理项目，并制定出特定的时间节点（时间表），犹如工业生产流水线，某时间段（点）做什么、如何做及达到怎样的指标。疾病的发生、发展及其诊疗以及治疗效果的发挥也有它的规律性和时序性，正是从这个意义上说，可以参考工业生产的临界路径对诊疗过程进行管理。关于ＣＡＰ－ＣＰ的研究证明，目前全美有６０％医院采用了ＣＰ，它既保证和改善了医疗质量，而且节约了医疗资源。根据

美国ＡＨＳ（ａｄｖｅｎｔｉｓｈｅａｌｔｈｓｙｓｔｅｍ）制定的ＣＡＰ－ＣＰ

包括以下主要内容和程序：①最初２４ｈ内通过脉氧仪或血气分析评价患者的氧合状况；②在接受抗菌药物治疗前作血培养；③根据指南和ＣＰ的推荐选择初始经验性抗菌治疗药物；④就诊４ｈ内应用静脉给药治疗：⑤结合指南和ＣＰ，当病情达到临床稳定时，适时将静脉治疗转为口服治疗，并出院。２００９年我国卫生部颁布的ＣＡＰ－ＣＰ分流程和表单，前者包括适用对象、诊断依据、方案选择（支持、对症治疗，经验性抗菌治疗，根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药）、标准住院日（７～１４ｄ）、进入路径、入院１～３ｄ必需检查项目和根据病情选择性检

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中国感染与化疗杂志２０１１年７月２０日第１１卷第４期ＣｈｉｎＪＩｎｆｅｃｔＣｈｅｍｏｔｈｅｒ。Ｊｕｌ．２０１１，Ｖ０１．１１。Ｎｏ．４

查项目、治疗方案与药物选择、出院标准、变异因素分析等。

引进、推广和实施ＣＰ，可以认为是我国医疗体制改革的一个重要内容，是一种进步。ＣＰ的各项措施都必须有科研结果作为依据和支撑，但是在我国还没有基于国情的真正科学意义上的严格研究。加拿大提出ＣＡＰ患者住院期间临床病情改善者不必进行Ｘ线胸片随访，≥４５岁伴吸烟史者和≥５５岁

的不吸烟者第６周门诊摄片随访，即是根据１２６９例ＣＡＰ前瞻性研究而得出的［１３。。我国是肺癌高发国，为提高肺癌与肺炎的鉴别诊断能力，避免肺癌误诊，ＣＡＰ影像学随访时间及其技术的选择则需要深入和广泛研究，工业城市与消费城市、矿区与农村都应当有所区别，不能套用国外做法。我国现行医疗保险政策中很多省市都规定没有细菌药敏试验结果不能使用第三代及以上的头孢菌素或相当级别的抗菌药，显然有悖于早已为研究和实践证明的经验性治疗与目标治疗结合与统一的抗感染治疗策略，也是对药敏试验临床意义和功能的曲解。如果继续或在ＣＡＰ—ＣＰ在延伸这种政策，那只能说明我们的ＣＰ缺少科学基础，违背临床规律。节约医疗费用应是ＣＰ的伴随结果而不应是刻意追求的目标。由于部分居民非理性、不健康的健康追求与欲望被不适当地刺激和释放，以及公立医院补偿机制缺位等原因，目前我国过度医疗相当严重。实施ＣＰ，自然会伴随费用的总体下降。但在我国文化背景、舆论环境和大众心理状态下，过分强调压缩医疗费用，会进一步恶化已经相当紧张的医患关系，而需要从过度医疗对健康和资源利用的不利影响与危害等方面进行宣传教育。国外的经验告诉我们，大约一半ＣＡＰ患者由于并发症或抗菌治疗无反应，不能纳入ＣＰ，而需要个体化诊治，应当警惕落入程式食谱医学

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ｍｅｄｉｃｉｎｅ）的陷阱。

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