成人社区获得性肺炎的诊治及其规范化管理

中围感染与化疗杂志２０１１年７月２０日第１１卷第４期ＣｈｉｎＪＩｎｆｅｃｔＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，Ｊｕｌ．２０１１，Ｖ０１．ＩＩ，Ｎｏ．４

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讲座

成人社区获得性肺炎的诊治及其规范化管理

何礼贤

关键词：肺炎，社区获得；

中图分类号：Ｒ５６３．１

诊断，治疗５

指南；临床路径

文章编号：１００９—７７０８（２０１１Ｊ０４—０３１７－０４

文献标志码：Ｄ

Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｃｑｕｉｒｅｄ

ｍｏｎｉａｉｎａｄｕｌｔｓ

ｐｎｅｕ－

ＨＥＬｉｘｉａｎ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＤｉｓｅａｓｅｓ，ＺｈｏｎｇｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ

２０００３２。Ｃ＾ｉｎａ）

一、社区获得性肺炎诊治的共识与争议社区获得性肺炎（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－ａｃｑｕｉｒｅｄ

ｐｎｅｕ－

影响临床疗效和预后。ＣＬＳＩ２００８年对非脑膜炎肺炎链球菌感染的ＭＩＣ敏感性折点从０．０６ｍｇ／Ｌ修正为２．０ｍｇ／Ｌ，青霉素剂量和给药间隔必须是２００万Ｕ，每４小时１次；ＥＵＣＡＳＴ规定如果ＭＩＣ≤２ｍｇ／Ｌ，青霉素的用量２４０万ｕ，每４小时１次［４］。即表明青霉素仍然是治疗ＣＡＰ可选择的药物，符合抗菌治疗处方多样化（ｈｅｔｅｒｏｇｅｎｉｃｉｔｙ）策略。但青霉素必须使用较高剂量、多次（每Ｅｌ４～６次）给药，依从性是一个很大的障碍。⑤ＣＡＰ对初始经验性抗菌治疗的应答反应不仅在于评价疗效，更是为诊断细菌性（包括非典型病原体）感染提供佐证。要求在

４８～７２ｈ后再次评估病情，治疗反应分为有效、无

ｍｏｎｉａ，ＣＡＰ）是一种古老而经典的疾病。抗生素时代ＣＡＰ与抗生素前时代不同，最突出之点是典型大叶性肺炎日益少见，同时自２０世纪９０年代以来肺炎链球菌对青霉素耐药显著增加，ＣＡＰ的抗菌治疗药物选择变得复杂和医疗费用上涨成为新挑战。

基于近年来的研究，国内外对ＣＡＰ的认知和临床诊治总体上是一致或相似的［１－３］。①成人ＣＡＰ的病原体仍以肺炎链球菌最常见，经验性抗菌治疗

在任何情况下都应覆盖肺炎链球菌。非典型病原体

在增加这一趋势也是公认的。革兰阴性杆菌比较少见，抗革兰阴性杆菌治疗只有存在相应危险因素时才予考虑。②ＣＡＰ病情从极轻症（逍遥型）到重症，差别很大；宿主因素显著影响预后。临床处理包括治疗场所、选择实验室检查和抗菌治疗等都需要区别对待，因此特别强调病情评估和分层，尽管评估和分层方法有多种，但目标一致。分层是ＣＡＰ临床处理的核心。③由于肺炎病原学诊断困难，延迟抗菌治疗显著增加患者病死率，一致强调尽早（建立临床诊断４ｈ内）开始初始经验性抗茵治疗。④肺炎链球菌对青霉素耐药仅在青霉素ＭＩＣ

４

效和恶化３种，后２者统称抗菌治疗无反应性肺炎，原因包括抗菌药物抗菌谱未覆盖责任病原体、细菌耐药、并发症和非感染性疾病误诊。处理的关键是分析和查明原因，而非频繁更换抗菌药物。

尽管如此，ＣＡＰ的临床处理依然存在一些较大争议。其一，对于因急性呼吸道症状就诊者的第一处理是Ｘ线胸部摄片还是经验性抗菌治疗［１屯］。美国学者主张前者，理由是只有Ｘ线胸片显示肺部炎性浸润病灶才有经验性抗菌治疗的指征，若无影像学异常仅能认为是气管一支气管炎，大多为病毒性的，不应使用抗菌药物。欧洲学者则提倡后者，推荐

ｍｇ／Ｌ时才

作者单位：复旦大学附属中山医院呼吸科。上海２０００３２．作者简介：何礼贤（１９４１一），男，教授，主要从事肺部感染研究。通信作者：何礼贤，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｘｉａｎｈｅ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｃｎ．

先给予口服阿莫西林，只在下列情况时建议Ｘ线胸片检查确定有无肺炎：①新的局限性胸部体征；②呼吸困难；③呼吸频速；④发热＞４ｄ。因为全科医师

万方数据

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中国感染与化疗杂志２０１１年７月２０日第１１卷第４期ＣｈｉｎＪＩｎｆｅｃｔＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，Ｊｕｌ．２０１１，Ｖ０１．１１，Ｎｏ．４

诊所报道下呼吸道感染症状十分常见（１００人／

１

０００人 年），但仅５％～１０％是肺炎，对所有下呼

吸道症状患者作Ｘ线胸片检查缺乏实用性，也不符合费用一效益比的要求。但是，在细菌耐药性日趋严重的今天，就避免抗菌药物不合理使用以减少耐药，与防止过多Ｘ线胸片检查可能造成的经济浪费两者进行权衡，前者或许更显重要。其二，病原学检测如何选择。除日本外，欧洲以及美国感染病学会与美国胸科学会一致主张在门诊和社区诊所诊治的ＣＡＰ不必进行病原微生物检测，住院患者需要进行血培养，大多数学者还主张同时进行痰培养和涂片镜检。但２０１０年德国ＣＡＰ指南则认为，痰标本检测阳性率很低（９％），能够指导病原治疗的总体上仅有１％。血培养阳性率随病情严重程度增加而提高，在肺炎严重性指数（ＰＳＩ）Ｉ～Ⅲ级阳性率为１０％左右，几乎没有依据血培养结果选择或调整抗菌治疗者；１Ｖ级和Ｖ级时阳性率分别达到２０％和３５％以上，导致抗菌治疗改变也分别达到１０％和２０％。因此仅在中、重症ＣＡＰ需要进行血培养。肺炎支原体、肺炎衣原体血清学及ＰＣＲ检测均不推荐；肺炎链球菌抗原和ＰＣＴ检测仍有待评价，仅推荐军团菌尿抗原检测［５］。其三，初始经验性抗菌治疗是否常规覆盖非典型病原体。北美主张覆盖，欧洲基本主张不覆盖（除怀疑军团菌肺炎外）。可以预计，在非典型病原体的精确诊断技术没有解决之前，这一争论难以澄清［６］。日本呼吸病学会ＣＡＰ指南提出关于非典型肺炎（主要指肺炎支原体肺炎，不含军团菌肺炎）的临床诊断标准［３］，包括：①年龄＜６０岁；②没有或仅有轻度合并症；③阵发性咳嗽；④胸部体征很少；⑤无痰或快速诊断试验无病原学发现；⑥白细胞计数＜１０×１０９／Ｌ。如以１～５项评定，≥３项为非典型病原体肺炎，≤２项则为细菌性肺炎；如以１～６项评定，≥４项为非典型病原体肺炎，≤３项则为细菌性肺炎。采用此标准可以区别近８５％的肺炎支原体肺炎和９５％以上的细菌性肺炎。根据８００例ＣＡＰ（非典型病原体肺炎２８５例、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌５１５例）的进一步研究，以≥４项条款作为诊断标准预测非典型病原体的敏感性和特异性分别为７７．０％和９３．０％。采用此标准能够在相当程度上鉴别单纯性非典型病原体肺炎与细菌性肺炎，避免为普遍覆盖非典型病原体而造成不合理用

万方数据

药，这在肺炎链球菌大环内酯类抗生素高耐药地区治疗ＣＡＰ的合理选择药物具有重要意义；在老年患者和有呼吸系统基础疾病患者的ＣＡＰ细菌与非典型病原体合并存在概率高，抗菌治疗需要同时覆盖非典型病原体［７］。

二、新发传染性病毒性肺炎给ＣＡＰ诊治增添困难和压力

１９９３年在美国四角地区（新墨西哥州、科罗拉多州、亚利桑那州、犹他州和科罗拉多州交界处）发现的汉坦病毒肺综合征（ＨＰＳ），是以啮齿类动物为传播媒介的自然疫源传染病，目前在美国至少其他３０个州、南美和欧洲都有病例报道［８］。另一种人畜共患病是１９９４年９月在澳大利亚昆士兰州布里斯班市郊亨德拉地区有１５ …… 此处隐藏：2732字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……