危重患者护理常规(4)

三、行动受限危重患者评估和安全防范措施

日常生活能力（ADL）的评定

级别

1.一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。

2.二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

3.三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。

4.四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。

坠床/跌倒预防与管理制度

1.坠床与跌倒防范制度

（1）病人入院或转入时立即进行预防病人坠床与跌倒宣教，并进行坠床与跌倒危险因素评估。

（2）列这高危跌倒的指导患者/家属预防病人坠床与跌倒方法，在病床放臵“高危跌倒卡”，同时发给病人或家属“高危跌倒通知书”。

（3）对于意识不清并跳动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。对于极度躁动的患者，应用约束带实施保护性约束，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

（4）对于有可能发生病情变化，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引超晕厥等症状，易于发生危险。

（5）教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

（6）一旦患者不慎坠床跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤情况。

（7）配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的措施，并及时上报护士长。 （8）加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。 （9）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

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2．坠床与跌倒预防措施：

（1）住院病人坠床与跌倒危险因子评估 1） 病人入院或转入时立即评分。

2）有高危情况每周重新评估一次，记录于护理记录单。

3） 总分≥4分，需列为高危跌倒。每周重新评估一次，执行预防措施，并发给患者或家属《高危跌倒病人通知书》，在宣教单上患方签字。 （2）环境保护措施 1）病房内有充足的光线。 2）地板干净、不潮湿。 3）危险环境有警示标识。 4）有潜在危险的障碍物要移开。 5）有高危跌倒病人的标识。 （3）高危跌倒病人的主要预防措施

1）运送病人入院时，注意保护患者头部及手足，运送途中护送人员站在手推车的头处，病人处于脚在前，头部在后，以利保护和观察患者。

2）接送病人入室时，病区护士共同接病人到床铺上，防止意外跌伤。

3）手术病人手术前后有专人护送，保证病人安全到达手术室及顺利返回病房。

4）手术中全麻患者应有专人床边照顾，加强手术中巡回，必要时上约束带给予固定。清醒病人进行安全知识宣讲，以防止跌伤。 5）经常检查运送车的性能，保持良好状态。 6）各病区在易跌倒处有防止滑倒明显标志。 7）锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。 8）呼叫器放于病人易取位臵。

9）病人避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子。 10）引导病人熟悉病房环境。

11）当病人头晕时，确保其在床上休息。 12）当病人运动时，有人陪伴其左右。

13）对有潜在跌倒危险的病人和家属进行教育并提供预防措施。 14）及时回应病人的呼叫。

15）定时进行安全巡视，教会病人使用合适的助行器具。

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16）依据身体约束要求对病人应用合适的身体约束，以使跌倒的可能减至最小。 17）睡觉时请将床栏拉起，离床活动时有人陪护。

18）评估为高危跌倒患者进行预防措施宣教后，并发给患方《预防病人跌倒告知书》。 制订时间：2010年6月8日

3．患者坠床/跌倒报告与伤情认定制度

（1）患者发生意外坠床/跌倒时，由值班护士立即赶到并通知当班医生。

（2）当班医生查看受伤情况后，及时判断病情，采取有效的急救措施，同时报告护士长（科主任），由护士长（科主任）根据情况上报职能部门。

（3）由医院职能部门主持组织开展调查并处臵。坚持客观，公正原则，全面调查引起意外事故的原因，确认相关人员责任。并对调查结果作出结论并提出处理意见。 （4）处理意见返回患方同时报医院领导。

（5）报保险公司，督促保险公司完成公众责任险理赔事宜。 4．患者坠床/跌倒报告与伤情认定程序

患者意外坠床或跌倒伤情，由事发科室责任医护人员或护士长（科主任）负责请专科医 生进行检查，确认患者伤势情况，出示诊断意见，向医院职能部门汇报，并对患者密切观察受伤人员病情变化进行记录并治疗。

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患者坠床/跌倒报告程序

病人不慎坠床/跌倒 立即测量生命体征，评估操作程度 妥善安臵病人 通知医生 进行必要的检查（如X线检查等） 按医嘱处理 做好记录（时间、地点、病人情况和处理经过） 向上级部门汇报

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住院病人跌倒/坠床危险因子评估表

病区 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断： 入院日期： 转入日期：

危险因子（可多选） 数 分 评估日期 最近一年曾有不明原因跌倒经历 1 意识障碍 视力障碍 活动障碍、肢体偏瘫 年龄（≧65岁） 体能虚弱 头晕、眩晕、体位性低血压 服用影响意识或活动的药物： □ 散瞳孔 □镇静安眠剂 □ 降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 □ 麻醉止痛剂 住院中无家人或其他人员陪伴 总分 评估者 备注：

1、病人入院或转入24小时内评估。

1 1 1 3 1 3 2 1 2、病情改变（意识、肢体活动改变）由负责人员评估，每周重新评估一次。 3．总分≥4分，需列为护理问题——高危性伤害坠床/跌倒。

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