结直肠癌诊疗指南及规范(9)

3.3 结肠癌的随访 目的 a,b 基本策略 可选策略 术后随访 a) I 期：每 6 个月一次，共 5 年； II-Ⅲ期：每 3 个月一次，共 3 年；然后每 6 个月一次，至术后５年；5 年后每年一 次随访 2. 随访内容（无特指时即为每次）： a) 体格检查，强调肛门指诊 腹盆腔增强 CT b) 血 CEA 和曾经升高过的标志物 肝脏超声造影 c) 肝脏超声检查（I-II 期） PET/CT d d) 每年一次胸腹盆 CT（III 期或 CEA、超 声异常时） e) 结肠镜检查 c IV 期转移瘤 1. 随访/监测频率：头三年每 3 月一次，然 R0 切除/毁损 后 6 个月一次至 5 年。5 年后 1 年一次 I-III 期疾病的 1. 随访频率： 后 2. 随访/监测内容 腹部盆腔 B 超检查 结肠镜检查 a) 体检 b) 血 CEA 和曾经升高过的标志物 c) 每 6-12 月一次胸腹盆增强 CT

说明：

a 随访/监测的主要目的是发现那些还可以接受潜在根治为目的治疗的转移复发；没有高级别循证医学证据来支持什么样的随访/监测策略是最佳的。 b 如果患者身体状况不允许接受一旦复发而需要的抗癌治疗，则不主张对患者进行常规肿瘤随访/监测 c 肠镜检查的策略[1]：推荐术后 1 年内进行结肠镜检查，如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后 3-6 个月检查；每次肠镜检查若发现进展期腺瘤（绒毛状腺瘤，直径大于 1cm，或有高级别不典型增生），需在 1 年内复查，若未发现进展期腺瘤，则 3 年内复查，然后每 5 年一次； d PET/CT 仅推荐用于临床怀疑复发，但常规影像学阴性的时候，比如，持续 CEA 升高；不推荐将 PET 列为常规随访/监测手段。 参考文献

1.Rex DK, Kahi CJ, Levin B, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance aftercancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and theUS Multi-Society Task Force on

Colorectal Cancer. Gastroenterology.2006;130:1865-71.

4 直肠癌的治疗原则

4.1 非转移性直肠癌的治疗原则 4.1.1 直肠腺瘤治疗原则 a,c： 分期 分层 基本策略 可选策略 直肠 高级 病灶距肛缘≤8cm 经肛局部切除术 或内镜下切除 1. TEM b 2. 腹腔镜或开腹直肠肠段切 除术 1. TEM 2. 腹腔镜或开腹直肠肠段切 别瘤 变 病灶距肛缘8-15cm 内镜下切除 除术

说明：

a “3.1.1.1.1结肠癌内镜治疗策略”里的所有原则均适用于直肠腺瘤的治疗。 b TEM是一种借助特殊器械经肛门切除肿瘤的手术方法，可以对更近端的直肠病灶进行切除（20cm以内），其优点为直视下进行全层切除术和缝合术[1-2]。 c 直肠腺瘤局部切除术后的处理参见“3.1.1.1.2息肉镜下切除术后的处理策略”。 参考文献

1.Al-Najami I, Rancinger C P, Larsen M K, et al. Transanal endoscopic microsurgery for advanced polyps and early cancers in the rectum-Long-term outcome: A STROBE compliant observational study. Medicine (Baltimore).2016;95(36):e4732.

2.Tanaka S, Kashida H, Saito Y, et al. JGES guidelines for colorectal endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection.Digestive Endoscopy.2015;27(4):417-434.

4.1.2 ｃT1-2N0直肠癌的治疗原则 分期 分层 基本策略 可选策略 直肠癌根治术 b 保留肛门括约肌 有困难 a ｃT1N0 无困难 经肛门局部切除 c 保留肛门括约肌 直肠癌根治术 b 1．内镜下切除 c 2．经肛门局部切除（含 TEM）c 保留肛门括约肌 术前同步放化疗，然后： 有困难 a 临床完全缓解（cCR）-观 察等待 ycT1-经肛门局部切除 ycT2-直肠癌根治术 b 保留肛门括约肌 直肠癌根治术 b 无困难 直肠癌根治术 b ｃT2N0

说明： a． 适用于患者对保留肛门括约肌有强烈愿望、不愿意接受APR（腹会阴联合切除术）

者；

b． 直肠癌根治术

a）中低位直肠癌应该行全直肠系膜切除术(TME) [1]，高位直肠癌行广泛系膜切除术（切除肿瘤下缘至少5cm的直肠系膜），不建议常规扩大清扫范围至髂血管旁淋巴结，除非临床怀疑有转移。

b）腹腔镜/机器人辅助的直肠癌根治术：目前并不是直肠癌手术的金标准，仍有争议，有待进一步评估，建议在有经验的中心谨慎开展。

c．局部切除术后病理检查具有以下情况之一时，需要挽救性直肠癌根治术：肿瘤组织学分化差、脉管浸润、切缘阳性、肿瘤浸润超过黏膜下肌层外1/3（sm3级）或T2期肿瘤[2-3]。如不接受挽救性手术，应行放化疗。

参考文献

1.Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence? Br J Surg.1982;69:613-616.

2.Nascimbeni R, Burgart LJ, Nivatvongs S, Larson DR. Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum.2002;45:200-206.

3.Yamamoto S, Watanabe M, Hasegawa H, et al. The risk of lymph node metastasis in T1

colorectal carcinoma. Hepatogastroenterology.2004;51:998-1000. 4.1.3 cT3／CT4 N＋直肠癌的治疗

此章节内容适用于距肛缘10cm以下的中低位直肠癌。10cm以上的高位直肠癌，治疗原则参见结肠癌。 分期 分层 基本策略 可选策略 短程放疗 d+经腹切除 b+ 辅助化疗 c 或 经腹切除 b+/-辅助治疗 c,e,f cT3N0 上段直肠或有 腹膜覆盖的中 段直肠 同步放化疗a+经腹切除 b+辅助化疗c 下段直肠或无 腹膜覆盖的中 段直肠 cT4,任何N或 任何cT,N1-2或 局部不可切除 无 同步放化疗 a+经腹切除 b+辅助化疗 c 短程放疗 c+经腹切除 b+辅 助化疗 c 同步放化疗 a+经腹切除 b+辅助化疗 c 化疗 g+同步放化疗 a+经腹 切除 b+/-化疗 h 存在无法手术 切除的医学因 cT3,T4或N+ 同步放化疗 a+经腹切除 b+辅助化疗 b 化疗 g+同步放化疗 a+经腹 切除 b+/-化疗 h 短程放疗 d+/-经腹切除 b+/-化疗 c，e 素 cT1,T2N0 同步放化疗 a+/-经腹切 除 b+密切随访 cT3,4N0/任何 T,N+，存在综 经腹切除 pT1- 2N0 观察 N/A 合治疗禁忌或 其他原因未行 术前放疗者 经腹切除 pT3- 4N0 或任何 再评估i： 再评估i： pT，N1-2 辅助化疗c1-2疗程+辅助 辅助放化疗a（长程放疗） 放化疗a+辅助化疗c6-7疗 +辅助化疗c 程

说明： a 术前同步放化疗+手术+辅助化疗的治疗策略仍是中低位局部晚期直肠癌（II、III期）

的标准治疗策略[1-8]，详见附录。不建议临床试验以外直肠癌放疗同时应用奥沙利铂 [9-12]、伊立替康、贝伐珠单抗、西妥昔单抗或帕尼单抗。照射范围肿瘤放射治疗学组

（ RTOG）盆腔轮廓图谱（可在线获取 http://www.rtog.org/CoreLab/Contouring Atlases.aspx）可供参考[13]。