结直肠癌诊疗指南及规范(7)

说明

a 可切除的转移性结肠癌，外科手术切除是潜在根治的治疗方法。技术要求：足够的残留肝脏体积，切缘达到R0切除[1]。

b 复发风险评分(CRS)的五个参数：原发肿瘤淋巴结状态，无病生存时间，肝转移肿瘤数目>1个，术前CEA水平>200 ng/ml 和转移肿瘤最大直径>5cm，每个项目为1分。如果CRS评分越高,围手术期化疗越有获益[2-3]。如肝脏转移灶数目大于5个请参见初始不可切除结肠癌部分。

c 新辅助化疗可减小术前肿瘤的体积及降低体内微小转移的发生，可提高手术根治性切除率[4]。为了限制药物性肝损害发生,新辅助化疗的疗程一般限于2-3个月。新辅助化疗方案根据患者个体情况可选择奥沙利铂为基础的方案（FOLFOX/CapeOx）或伊立替康为基础的方案（FOLFIRI）

d 对于同时性转移性结肠癌的手术治疗包括原发灶优先还是转移灶优先，取决于影响患者生存和生活质量的主要因素，如转移灶是主要影响因素可先行转移灶切除术，再行原发灶切除术[4]。

参考文献

1.Hamady Z Z, Cameron I C, Wyatt J, et al. Resection margin in patients undergoing hepatectomy for colorectal liver metastasis: a critical appraisal of the 1cm rule. Eur J Surg Oncol.2006;32(5):557-563.

2.Fong Y, Fortner J, Sun R L, et al. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg.1999;230(3):309-318,318-321.

3.Ayez N, van der Stok E P, Grunhagen D J, et al. The use of neo-adjuvant chemotherapy in patients with resectable colorectal liver metastases: Clinical risk score as possible discriminator. Eur J Surg Oncol.2015;41(7):859-867.

4.Cutsem E V, Cervantes A, Adam R, et al. ESMO consensus guidelines for the mangament of patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol.2016;27(8):1386-422.

3.2.1.2 初始不可切除转移性结肠癌的治疗 分层 基本策略 可选策略 切除原发灶后，针对转移灶的 局部治疗 原发灶存在出 血、穿孔症状 切除原发病灶，继而全身系统治疗 原发灶存梗阻 局部解除梗阻（结肠支架置入/结肠 造瘘/原发灶切除），继而全身系统 治疗 局部解除梗阻，继而转移灶局 部治疗 或 全身系统治疗后适当时机切除 原发灶 原发灶无症状 全身系统治疗，治疗后评估可否进 行局部治疗（原发灶及转移灶） 切除原发病灶，继而全身系统 治疗 或 切除原发灶，继而转移灶的局 部治疗

对于所有拟接受全身系统治疗的初始不可切除转移性结肠癌患者可根据转移灶是否有潜在根治性切除可能分为：潜在可切除组和姑息治疗组。该类患者尤其应在MDT团队指导下进行全程管理和治疗。

潜在可切除组治疗a,b,c： 分层 基本策略 可选策略 FOLFOXIRI±贝伐珠单抗 或 FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±贝伐 珠单抗 体质好（RAS和 BRAF均野生型） FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗d 体质弱（RAS和 伊立替康±西妥昔单抗d,e 氟尿嘧啶类单药或减量的两药方案 (FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI)±贝伐 珠单抗 或 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 BRAF均野生型）

体质好（RAS或 BRAF突变型） FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI+贝 伐珠单抗 FOLFOXIRI±贝伐珠单抗 或 FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI 或 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 体质弱（RAS或 BRAF突变型） 氟尿嘧啶类单药±贝伐珠单抗 减量的两药方案 (FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI)±贝伐 珠单抗 或 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 姑息治疗组一线方案 c：

分层 基本策略 或 珠单抗 可选策略 体质好（RAS和 BRAF均野生型） FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗d FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±贝伐 FOLFOXIRI±贝伐珠单抗 减量的两药方案 (FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI)±贝 体质弱（RAS和 BRAF均野生型） 氟尿嘧啶类单药±贝伐珠单抗 或 西妥昔单抗单药d,e 伐珠单抗 或 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±贝伐 珠单抗 体质好（RAS或 BRAF突变型） FOLFOXIRI±贝伐珠单抗 或 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 体质弱（RAS或 BRAF突变型） 氟尿嘧啶类单药±贝伐珠单抗 减量的两药方案 (FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI)±贝 伐珠单抗 或 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗

姑息治疗组二线方案： 分层 基本策略 可选策略

FOLFIRI±靶向药物（西妥昔单抗 铂治疗（RAS和 f或贝伐珠单抗f） BRAF均野生型） 一线接受奥沙利 伊立替康±西妥昔单抗f 伊立替康+雷替曲塞（氟尿嘧啶类 不耐受） 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 一线接受伊立替 康（RAS和BRAF 均野生型） FOLFOX±靶向药物（西妥昔单 伊立替康±西妥昔单抗f 抗f或贝伐珠单抗f） 或 CapeOx±贝伐珠单抗f 奥沙利铂+雷替曲塞（氟尿嘧啶类 不耐受） 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 一线接受奥沙利 铂治疗（RAS或 BRAF突变型） 伊立替康±贝伐珠单抗f FOLFIRI±贝伐珠单抗f 伊立替康+雷替曲塞（氟尿嘧啶类 不耐受） 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 一线接受伊立替 奥沙利铂+雷替曲塞（氟尿嘧啶类 康（RAS或BRAF FOLFOX/CapeOx±贝伐珠单抗f 不耐受） 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 突变型） 一线未接受伊立 替康或奥沙利铂 治疗 FOLFOX/FOLFIRI±靶向药物（ 西妥昔单抗f,g或贝伐珠单抗f） 或 CapeOx±贝伐珠单抗f 伊立替康±靶向药物（西妥昔单抗f,g 或贝伐珠单抗f） 奥沙利铂/伊立替康+雷替曲塞（氟 尿嘧啶类不耐受） 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 姑息治疗组三线方案：

基本策略

可选策略 分层 已接受过奥沙利 铂和伊立替康治 均野生型） 西妥昔单抗±伊立替康（二线未 行西妥昔单抗治疗） 或 或 雷替曲塞(既往未接受此治疗) 疗（RAS和BRAF 瑞戈非尼 h 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 临床研究 最佳支持治疗 已接受过奥沙利 铂和伊立替康治 瑞戈非尼 h 或 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 最佳支持治疗

疗RAS或BRAF突 变型） 雷替曲塞(既往未接受此治疗) 或 临床研究 尚未接受过奥沙 利铂或伊立替康 治疗 未接受的细胞毒药物为基础方 贝伐珠单抗f） 或 瑞戈非尼 h 参加临床试验 最佳支持治疗 案±靶向药物（西妥昔单抗f,g或 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗

a 对于潜在可切除的患者：应选用5-FU/LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康的方案[1,2]加分子靶向治疗，或高选择性患者可谨慎使用强力的FOLFOXIRI±贝伐珠单抗方案

[3]。转化成功获得原发灶和转移灶

R0切除的患者，一般建议术后继续辅助化疗完成围手术期

总共半年的治疗。如术前联合了靶向药物有效，术后是否继续应用靶向药物目前尚

存在争议。

b转化治疗应密切评估转移灶可切除性，建议每6-8周行一次影像学评估，如转移灶转变成 可切除时，即予以手术治疗；

c 维持治疗：潜在可切除组如果接受转化治疗超过半年后转移灶仍无法R0切除，姑息治疗组一线治疗4-6个月后疾病有效或稳定但仍 …… 此处隐藏：2630字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……