弗洛伊德精神分析理论与典型案例(5)

有些患者的神经质症状已持续多年，并成为患者生活中的重要组成部分。当这种生活形态趋于固定时，患者很难改变它，因此，精神分析的前景也很暗淡。

如果症状本身可以给患者带来快乐和满足，如性变态、药物依赖和冲动性等人格障碍，则极为棘手难治。因为他们可以从中获得快感，进行分析时很难放弃这一快乐源，也难以忍受愿望不被满足的挫折。对这些人，出来条件确乎符合精神分析的情况外，进行支持性治疗会更好。此外，患者目前的症状属于自我和谐的，则与精神症状的自我不和谐不同，更需要进行支持性治疗。

疾病的继发获益也使精神分析难以进行。通过疾病获得物质、心理上的利益称为继发获益。所有的神经质都会带来继发获益。有较大的继发获益时不适合进行精神分析。

⑺现实条件

患者的现实条件是指能否信守合约。

时间问题、治疗费用，周围亲人的支持与否（当患者的周围情况处于分裂、无秩序、不安定、混乱，或者由于挫折而失落之时，则很难或根本无法进行精神分析。

患者进行精神分析时，需要在自身和自身的症状间保持适度的距离，目的是便于观察自身的情感反应、感觉、想法、记忆、关系等。如果患者反复不断地被生活危机或者与生存有关的外部现实所纠缠，就有可能将精神能量消耗在外部纠葛中，抵消阻抗和防御的能量不足，无法回忆过去，无法进行充分的内省领悟。当患者进行精神分析的精神能量枯竭时，就无法将过去的冲突再现在意识中，也无法最终成功地解决情结。在这种情况下，很难进行精神分析。

⑻分析家自身的因素

分析家的受教育程度、能力、日程安排、对收入的期望值等，对治疗的选择也起着重要的作用。分析家的喜好，特长。

分析家的无意识反移情。它影响着对特定患者的评价以及对治疗类型的选择。选择治疗方法时，分析家的无意识因素越强，给治疗带来的混乱或者导致失败的可能性越大。

在精神分析中，对患者的选择决定了治疗的成败，这一点也是不争的事实。 2）签订治疗合约及其步骤 ⑴对精神分析的说明

对精神分析的概念、治疗时间、方法、面谈频度进行说明。若想达到预期的治疗效果。，患者应具有接受治疗的强烈动机。分析家不能强迫和诱导或劝导他们接受治疗。患者对分析过程不太明确时，可以就分析过程加以一般性的说明。也就是说，尽量对患者和分析家的角色做一般性的概括说明，避免做理论性的讲解。

“您只要自由地谈出自己的想法就可以了，即使谈话的内容让您感到羞耻或痛苦也没有关系。要坦诚相见，不要对谈话的内容做任何修饰。作为分析家，我只需要认真地听，努力地理解，只有在感觉对治疗有所帮助的情况下才做适当的介入。更多的时间是听您讲”

患者可能会问起精神分析的疗效。此时，分析家需要注意的是，不能向患者允诺精神症状会很快好转。因为从动力学角度讲，症状属于一种妥协形成，是解决内心冲突的自我的无意识努力的结果。如果允诺症状会很快消失，患者会为自己的防御随之土崩瓦解而引起不必要的焦虑。

例如，分析家对心因性勃起障碍的或者保证受，接受了分析治疗后症状会随之消失，恢复到正常的性生活，就可能导致患者回到原先引起症状的无意识的危险状态中。又例如，对恐惧症患者允诺说治疗后恐惧症状会消失，甚至可以面对恐怖场合，这等于把患者推进引起症状的、极力回避的无意识的危险境地中去。这种保证会引起无意识的强烈不安。因此，分析家在治疗初期，不应当向患者保证一定能消除症状。

任何治疗都很难在初期保证其成功。在精神分析过程中也存在很多变量，大多数情结或

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症状无法彻底消除，相对减轻的情形则更为常见。况且，患者是否坚持不懈地自省，也在很大程度上影响了治疗的效果。分析家一开始就向患者允诺精神症状会很快好转的这种行为，会使患者期待魔法般的治疗效果，产生依赖心理，放弃不懈的努力。

要知道，只有存在成功的希望和期待时，患者才能生产较强的治疗动机。可以对患者说：“像您这样的患者，治愈的例子并不少见。可是治疗的效果往往因人而异，因为在治疗中有很多因素会影响疗效。”类似的说明不仅会给患者带来希望，而且可以消除患者对不能防御无意识冲突的忧虑。

对于希望知道治疗期限的或者，分析家不应给定时期。如此一来，患者会计算日期，消极等待，越临近终止日期越焦虑。“您也知道，人的心理是奥妙多变的，所以无法确定最终的日期。在治疗过程当中，还会有一些意外的因素要考虑进去。”

⑵治疗合约

首先，分析家和患者要共同制定治疗的目标，如果治疗目标与治疗不同步，会给治疗带来难度。有了治疗合约，可以很快发现患者的变化。例如规定治疗时间是45分钟，患者或在长沙发上停留过长或提前都可以察觉到。这些变化的行动都可以作为很好的分析材料。此外，有了治疗合约，共同遵守合约，在治疗过程中一旦患者出现退行，就能够按合约办事，克制自己，不向分析家提出幼稚的要求。例如，对分析家产生移情时，患者希望随时打电话给分析家，希望延长治疗时间，但是有了合约可以预防此类事情的发生。需要注意的一点是，治疗合约的条款要表述清楚，避免歧义。

治疗合约的现实不需要过于正式，包括治疗时间、费用、缺席时治疗费用的支付方法以及其他一些现实问题等。

“为了成功地实施精神分析，我们需要共同协商几个方面的事宜。请您毫无拘束地谈一下吧。”以这种方式提起，患者会认为分析家很尊重自己。

①治疗费用

治疗合约中最重要的是治疗费用问题。制定治疗费的标准时，应考虑各种因素。理想的治疗费用，应以患者认为此支出不可忽视为宜。如果治疗费用过低，患者会对分析治疗评价过低，从而不愿意接受分析。过低的治疗费用，也容易使患者产生负债感，总觉得占了分析家的便宜，亏欠了分析家什么，故而难以坚持治疗。在分析过程中，患者时有顶撞分析家的情况，如果收取过低的费用，患者会认为自己对待这样好的分析家实在是一种罪孽。还有的患者会认为，过低的费用是分析家对自己不够关心的缘故。有时他们幻想，如果支付更多的治疗费，也许治疗将进行得更顺利里，痛苦也消失得更快。与此相反，有的患者认为分析家收取过低的费用，是因为对自己产生了好感，或认为分析家会借此提出其他要求（甚至是肉体的）。对于那些控制欲很强的或者来说，过低的治疗费用也容易成为冲突的根源。因为在他们看来，过低的治疗费用意味着某种胜利，从一开始就影响了治疗关系。

过高的??

最好由社区或学会制定。上限或下限。

分析家在决定治疗费用时，也可以从中观察患者的无意识心理。精神分析的最终目标，是唤起冲突和发生移情关系，最终达到自我心理的成熟。所以，让患者参与制定治疗费用，可以让患者感觉物有所值，进而对分析家的服务做出公正的评价。可以培养患者对金钱和于此相关的人际关系的成熟的自我态度，从中发现需要解决的冲突；还可以通过患者支付治疗费用的方式或态度，观察到许多无意识冲动和防御机制。

治疗费用可以部分地反应患者的现实情况。即使费用是由家人承担，也应当有意地让患者本人支付。尤其是，当钱的问题成为神经质症状的一部分时。这样可以观察其对金钱的态度，及早发现异常行为，以便在分析过程中进行分析。

患者收到缴费通知单时的表情或支付治疗费的方式，都可以成为治疗工作的重要信息来

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