经方治疗慢性咳嗽的思路与方法(5)

　　4 验案举例。

　　4.1 咳嗽变异型哮喘案。

　　患者某， 女， 28岁。2017年3月14日初诊。主诉：反复咳嗽9月余， 加重伴气喘1周。患者诉2016年7月底受凉后出现咳嗽， 咯痰， 无发热， 当时在医院查血常规、胸片未见异常， 予强力枇杷露、西替利嗪、顺尔宁口服治疗， 停药后咳嗽加重。8月间断服用阿莫西林、头孢丙烯、急支糖浆、咽炎片、京都念慈庵等药物， 症状未见好转， 并且出现气喘， 随后住院， 查胸部CT平扫、肺功能、喉镜等均未见异常， 诊断为咳嗽变异型哮喘， 予莫西沙星、氢化泼尼松及雾化吸入解痉平喘类药物， 气喘缓解， 但咳嗽仍时有发作。患者出院后长期口服顺尔宁及吸入信必可都保， 症情时好时坏， 但咳嗽未完全停止。1周前外出受凉， 再次出现咳嗽伴气喘， 胸闷不显， 患者拒绝再次抗生素及激素治疗， 经朋友介绍求中医诊治， 刻下：患者咳嗽时作， 白痰， 量一般， 伴轻度气喘， 喉中无喘鸣， 怕风， 形体偏胖， 皮肤白， 活动后容易出汗， 纳食、夜寐可， 二便正常。舌质淡， 苔白， 脉浮缓。辨证属表邪束肺， 肺失宣宿， 治以解肌发表， 降气平喘， 拟桂枝加厚朴杏子汤加减：桂枝12 g, 赤芍12 g, 生姜10 g, 大枣10 g, 炙甘草10 g, 厚朴9 g, 杏仁9 g.5剂， 水煎服， 每日1剂。药后患者诉气喘减轻， 后原方再进7剂， 改玉屏风散颗粒剂冲服近1月， 逐步将顺尔宁、信必可都保停用， 随访3月， 未有发作。

　　按：本案患者反复咳嗽长达9月， 西医各项检查未见异常， 考虑咳嗽变异型哮喘， 以激素和支气管舒张剂治疗未获全功， 一旦受凉， 症情反反复复。患者形体偏胖， 皮肤白， 易自汗， 脉浮缓， 乃典型的桂枝体质。其通常是受凉后咳嗽加重， 伴有轻度气喘， 符合《伤寒论》第18, 43条所云：“表未解”、“喘家作”, 笔者使用了桂枝加厚朴杏子汤， 药后咳嗽气喘明显减轻。已故教授刘渡舟曾认为本方最适用于喘证。此外， 通过患者微胖、肤白、自汗， 不难辨出其兼有脾虚证， 予玉屏风散颗粒冲服以健脾益气、固表止汗， 培土生金以固肺本。

　　4.2 胃食管反流性咳嗽案。

　　患者某， 女， 29岁。2017年10月31日初诊。主诉：咳嗽半年余。患者半年前无明显诱因下出现咳嗽， 痰少色白， 难以咳出， 时有胸闷， 日间咳甚， 前后予阿奇霉素、痰热清、氢化泼尼松等对症治疗， 咳嗽未见好转， 后查胸部CT平扫：未见异常， 肺功能显示：肺活量、潮气量及每分钟通气量正常范围；肺通气功能基本正常范围；支气管舒张试验阴性。后又经鼻咽镜、电子支气管镜检查， 未见明显异常。刻诊：患者咳嗽时作， 痰少质粘， 咽喉有异物感， 口干不欲饮水， 时有恶心、反酸， 平素易紧张， 纳食一般， 大小便正常。舌苔薄白， 稍腻， 脉弦滑。进一步查电子胃镜示：胆汁反流性胃炎。治以疏肝泻火， 理气和胃， 降逆止咳。处半夏厚朴汤合左金丸加减， 拟方如下：姜半夏10 g, 厚朴10 g, 茯苓15 g, 生姜10 g, 苏叶6 g, 黄连10 g, 吴茱萸3 g, 醋柴胡6 g, 炙甘草6 g.7剂， 水煎服， 每日1剂。二诊：患者诉药后恶心、反酸减轻， 咽喉异物感消失， 咳嗽时作， 予原方去黄连、吴茱萸， 再进7剂， 症情明显好转。

　　按：胃食管反流性咳嗽患者往往无明显反酸、嗳气等食管反流症状， 西医多经常规止咳治疗无效， 而后行食道24 h p H监测、电子胃镜等检查以协助明确诊断， 或经验性地予抑酸护胃治疗。该患者平素易紧张， 且咽喉部有异物感， 此乃情志不畅导致痰涎壅堵咽喉， 此即“梅核气”, 已故国医大师何任认为半夏厚朴汤长于治疗无形的气郁痰凝之证， 故可用之。另一方面， 患者出现恶心、反酸， 乃中焦气机升降失司， 胃气上逆所致。总之， 该患者的食管反流性咳嗽与肝火犯胃、胃失和降相关， 治当予半夏厚朴汤合左金丸以疏肝泻火以制酸， 理气和胃以止咳。

　　4.3 感染后咳嗽案。

　　患者某， 男， 74岁。2015年11月20日初诊。主诉：咳嗽咳痰3月。患者诉3月前感冒后出现咳嗽咳痰， 当时给予抗感染治疗后， 症情有所缓解， 但未彻底痊愈。患者诉一直间断咳嗽， 未予重视， 亦未予特殊治疗。1周前患者受凉后再次出现咳嗽加重， 无恶寒发热， 查胸部CT平扫未见异常， 服头孢克肟胶囊， 症情未见好转， 喷嚏频作， 伴流清涕不止， 咳嗽咯痰， 色白质稀， 易咳出， 痰中不带血， 纳食、夜寐可， 大便稍干， 小便正常。舌红， 苔薄白， 脉弦紧。辨证属于风寒袭肺， 水饮内伏。治以解表散寒， 温肺化饮。方用小青龙汤加减， 处方：姜半夏10 g, 五味子9 g, 干姜6 g, 肉桂3 g, 白芍12 g, 细辛3 g, 炙甘草6 g, 生麻黄6 g, 苦杏仁6 g.5剂， 水煎服， 每日1剂， 忌食生冷。二诊：患者诉已服药3剂， 咳嗽明显减轻， 嘱其停服剩余药物。后以六君子汤善后。

　　按：本例患者是感冒后出现咳嗽， 迁延不愈， 长达3月， 胸部CT检查未见异常， 且患者既往无特殊病史， 考虑感染后咳嗽。小青龙汤是治疗外寒内饮的基本方。该方以散寒蠲饮着称， 临床所治疗的往往为由风寒外邪和痰饮水气所引发的咳嗽、喘证等病种。该患者受凉后出现咳嗽、喷嚏频作， 外感风寒无疑；其伴流清涕不止， 咯稀白痰， 水饮内留， 故用小青龙汤解表散寒， 温肺化饮， 方证相应， 疗效显着。小青龙汤又为治疗“形寒饮冷则伤肺”所致咳嗽之主方， 所以在使用该方的时候当注意外避虚邪贼风， 内忌过食生冷， 避免病情复发。患者痰多， “脾为生痰之源”, 故予六君子汤健脾胃， 培土气以消痰源。

　　5 总结。

　　慢性咳嗽作为临床上的最常见问题， 越来越成为广大临床医生关注的问题。自中华医学会2005年制定《咳嗽的诊断与治疗指南》以来， 在辨证论治的基础上结合西医学的不同病因进行辨证与辨病相结合治疗， 取得较好的效果。中医中药治疗咳嗽有着悠久的历史与丰富的经验， 但多数停留在对症治疗的层面， 且学说纷呈， 辨证不一， 治法各异， 处方众多， 同时缺乏严格的循证医学研究数据， 证据的级别普遍较低[29].传统中医比较重视辨证论治， 其病机要素不外乎风、痰、火、虚4端。经方在慢性咳嗽中广泛运用， 由于其组方药味偏少， 配伍精当、疗效显着， 有利于准确把握“病”与“证”的指征， 故其治疗重点在于方证对应。就目前关于经方治疗慢性咳嗽的研究来看， 主要涉及名医经验、验案赏析、临床观察等， 临床研究缺乏规范地随机对照试验， 缺乏证据级别高的临床研究。有学者认为临床想取得良好疗效的前提则在于对疾病病因病机及其演变规律的深刻认识， 在于对经方客观指征及其关键药证的深刻把握[30], 本文拟通过从辨病因、辨病机、辨方证3个角度探讨慢性咳嗽的治疗思路与方法。今后应采用循证医学的方法， 辨证辨病相结合， 处方用药亦要结合现代的中药药理知识， 搞清楚中医药治疗咳嗽的现代机制， 挖掘出一些指征明确、疗效肯定的有效处方， 通过循证医学依据， 更好地服务广大患者。 …… 此处隐藏：1282字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……