经方治疗慢性咳嗽的思路与方法(3)

　　2.2 痰。

　　痰是与咳嗽的病理产物， 亦是与咳嗽最相关的病理因素， 容易阻塞气机。《医门法律》云：“咳嗽必因之痰饮， 而五饮之中， 膈上支饮， 最为咳嗽根底。外邪入而合之固嗽， 即无外邪， 而支饮渍入肺中， 自足令人咳嗽不已”.此述足以阐述咳嗽与痰饮的密切关系。若咳嗽痰多色白， 倦怠乏力， 兼见胸闷气短， 证为痰浊内盛， 胸阳不振， 则取《金匮要略·胸痹篇》瓜蒌薤白半夏汤通阳泄浊、豁痰宣痹；若痰浊郁而化热， 兼见胸闷心烦， 口干口苦， 痰黄质黏者， 可予小陷胸汤；若见口干喜冷饮， 痰少而黏， 大便困难者， 则予千金苇茎汤清宣肺痹， 清肠润下；稠痰， 喉鸣且听诊为干啰音者， 宜射干麻黄汤；稀稠混合痰， 听诊为干湿啰音者， 厚朴麻黄汤主之；痰胶黏难出， 量多， 咳逆倚息不得卧如皂荚丸；痰黏质坚， 黛蛤散治之。稀薄痰必使之稠化， 当如《金匮要略》中言“病痰饮者， 当以温药和之”, 用温法， 方用平胃散、茯苓桂枝白术甘草汤。“伤寒表不解， 心下有水气， 干呕、发热而咳”, 咳泡沫样痰用小青龙汤；若气机不畅、水饮内停， 兼见胸闷气喘， 痰白质稀， 口淡不渴， 腹胀便结者， 投以葶苈大枣泻肺汤、《千金》下气汤以下气逐饮、泻肺平喘；若素体阳虚， 痰浊从阴寒化， 症见胸闷恶寒， 形寒肢冷， 口淡不渴或渴喜热饮， 则予枳实薤白桂枝汤温阳散寒， 宽胸行气；太阳受邪而病， 卫阳滞而难行， 日久而营血瘀滞， 形成痰瘀互结之势， 则可见胸闷胸痛， 咳嗽气喘， 甚则难以平卧， 舌质紫暗， 兼有瘀斑， 苔腻， 脉滑等， 予血府逐瘀汤祛瘀宣痹， 化痰通络。

　　2.3 火。

　　病邪郁久可化火而引发咳嗽， 清·沈金鳌《杂病源流犀烛》云：“久咳者， 属郁……郁嗽， 即火嗽也。”痰、食等均可郁久化为火嗽。痰火火嗽者， 症见咳嗽， 痰黄黏稠， 难以咯出， 口渴， 烦躁不安， 大便干结， 舌红， 苔黄腻， 脉滑数；可用千金苇茎汤、小陷胸汤加减。食火火嗽者， 症见咳嗽， 伴见腹胀腹热， 手足心热， 夜卧不宁， 睡中头额汗出， 口热口臭， 大便秘结， 舌质红赤， 苔厚腻， 脉滑数；可予小陷胸汤、保和丸改汤剂加减。陈良夫[21]又云：“肺为华盖， 诸经之火， 皆能乘肺而为咳”.正如《素问·咳论》云：“五脏之久咳， 乃移于六腑”, 即各脏之咳均可通过表里关系传及胃、胆、大肠、小肠、膀胱、三焦， 而腑自身之火亦可致咳。“久咳不已， 三焦受之”, 治当以清解三焦郁火， 以小柴胡汤为主方加减。若肝气升发太过， “气有余便是火”, 而致木火刑金， 肺失清肃而出现咳嗽。此类咳嗽常表现咳嗽无痰， 口苦而干， 伴胸胁胀满， 大便秘结， 小便黄赤， 舌苔薄黄质红， 脉滑或弦数， 多予龙胆泻肝汤；若咳声嘶哑， 痰少而黏， 甚则无痰， 心烦易怒， 腰膝酸软， 眩晕耳鸣， 舌红少苔， 脉弦细数， 属肝阴虚火， 可予一贯煎加减滋阴清火。

　　2.4 虚。

　　慢性咳嗽， 迁延日久， 势必耗伤肺之气阴， 再因饮食失调、情志不遂可致脏腑功能失调， 最终出现脏腑虚弱， 主要表现为脾虚和肾虚。

　　2.4.1 脾虚。

　　脾运化水谷精微于肺， 肺则“朝百脉”而输精于周身， 二者相互为用。《本经疏证》言：“咳虽肺病， 其源实主于脾， 惟脾家所散上归之精不清， 则肺家通调水道之令不肃。”意为脾胃虚弱， 水液失运， 成痰化饮， 内储于肺或循经犯肺， 此即“脾为生痰之源， 肺为贮痰之器”, 肺气宣降失司则久咳难愈。脾气虚弱时临证常见：患者易外感， 疲乏， 纳少， 便溏， 咳嗽声低气弱， 痰稀白， 脉弱无力， 宜以六君子汤， 或合玉屏风散等化裁， 达培土生金之功。正如《医学心悟》所云“肺属辛金， 生于己土， 久咳不已， 必须补脾土以生肺金。”

　　2.4.2 肾虚。

　　《症因脉治》又谓：“肾虚咳嗽之因， 由劳伤肺气， 则金不生水；有色欲过度， 则真阴凅竭， 水虚火旺， 肾火刑金；有真阳不足， 水泛为痰， 则肾经咳嗽作矣。”由肾致咳者， 或因肾精亏耗， 肾水不足， 肺失清润， 或因命门火衰， 水泛为痰， 上渍于肺；或因肾之阴阳亏虚致肺之气阴不足或亏虚。必当滋养肾阴， 补养肾阳。肾阴充足则水能润金， 并使肺之气阴不受其损；肾阳得运则阴液蒸化以润养肺脏。此即中医之肺肾“金水相生”理论的体现。中医肾咳常予以金匮肾气丸、金水六君煎、生脉地黄汤、百合固金汤等方剂随证化裁。张景岳指出：“五脏之伤， 穷必极肾”, 故预防疾病复发在治病环节更为重要。以“治喘咳不离于肺， 不只于肺”和“发时治肺， 平时治肾”之说， 从补肾入手， 在缓解期着重温补肾阳， 亦可调治无肾虚证者。

　　总之， 慢性咳嗽在后期出现脾虚、肾亏等证候时， 根据临床辨证分别予健脾、补肾等治法以达到培土生金、金水相生， 以期恢复肺的宣发肃降功能。

　　3 辨方证。

　　方证是用方的指征和证据。方证相应论首见于《伤寒论》第317条：“病皆与方证相应者， 乃服之。”方证相应论强调方与证的相应性， 具有针对性强、执简驭繁的特点。徐灵胎说：“仲景之方犹百钧之弩也， 如其中的， 一举贯革， 如不中的， 弓劲矢疾， 去的弥远。”故胡希恕先生曾提出“方证是辨证的尖端”.辨证论治是讲理法方药， 方证相应是方药法理。即有是证用是方， 无是证去是方[22-23].如果方证相应， 则是必效方。如果方证不相应， 是无效方。下面列举笔者临床常用经方方证。

　　3.1 六味小柴胡汤。

　　六味小柴胡汤出自《伤寒论》第96条小柴胡汤方后的加减法， 方药组成：柴胡、黄芩、半夏、甘草、干姜、五味子。咳嗽特点：咳嗽往往由刺激性气体诱发；病变部位在喉：天突穴对应的位置；咳嗽， 咯少量白痰。主要临床表现为：咳嗽往往迁延不愈；自觉胸膈胁肋部位胀满不舒， 食欲减退， 不思饮食；兼见大便变稀， 气味不重， 次数增多；舌质淡嫩而不红， 舌面水滑而不干， 脉象沉紧或弦而不洪大。临床运用效果较佳[24].其实运用本方治疗咳嗽早有记载， 《苏沈良方》卷三“解伤寒小柴胡汤”条记载“元佑二年， 时行无少长皆咳， 服此 （六味小柴胡汤） 皆愈”. …… 此处隐藏：826字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……