经方治疗慢性咳嗽的思路与方法(2)

　　1.3 嗜酸粒细胞性支气管炎 （eosinophilic bronchitis, EB） .

　　嗜酸粒细胞性支气管炎是一种以气道嗜酸粒细胞 （Eos） 浸润为特征的非哮喘性支气管炎， 临床主要表现为慢性刺激性咳嗽[4].本病主要是因外感风寒后失治或误治， 风寒犯肺， 稽留不散， 肺失宣降而成慢性咳嗽。主要临床特征是患者除咳嗽外， 大多数感觉到咽痒咽干不适。患者长期刺激下干咳， 日久终致肺津不足， 属于内伤咳嗽范畴。《景岳全书·咳嗽》提出：“内伤之病多不足， 若虚中夹实， 亦当兼清以润之”, 治疗当以辛甘润肺， 调畅气机为其大法。方选贝母栝楼散、柴前连梅煎以润肺。若兼见晨起口黏腻， 心胸烦闷尤为明显， 舌苔白黄腻偏厚， 此因湿热郁肺、肺气失宣而发， 治以清化湿热、宣畅肺气， 方选麻黄连翘赤小豆汤加减。若夜寐欠安， 心中有“不快”之苦， 时欲深呼吸以减轻“气闷”, 可再合栀子豉汤。

　　1.4 胃食管反流性咳嗽 （gastroesophageal reflux-related cough, GERC） .

　　胃食管反流性咳嗽是由于食管下段括约肌松弛， 胃酸和其它胃内容物反流进入食管， 刺激食管远端黏膜丰富的咳嗽感觉器， 或反流物的微量吸入或大量吸入， 导致以咳嗽为主症的临床表现[4].《素问·咳论》曰：“胃咳之状， 咳而呕”, 《备急千金要方·咳嗽第五》曰“食饱而咳”, 意思是在咳嗽的过程中伴胃气上逆， 可表现为恶心、泛酸、嗳气、呃逆等诸症。病机乃中焦气机升降失司， 肺失宣肃， 肺气上逆作咳。与胃失和降、肺失肃降密切相关， 治当恪守“和胃降逆， 理气止咳”的原则， 代表方为旋覆代赭汤、半夏厚朴汤、半夏泻心汤。若反酸明显， 可合左金丸；若咳吐黄痰， 兼见便秘、舌红苔黄略厚， 可予大柴胡汤合小陷胸汤。若患者素来胃弱， 食多则胀， 脉微弱无力， 舌淡苔白而稍腻， 半夏厚朴生姜人参甘草汤以补虚除满。若脾胃虚寒， 当予黄芪建中汤。

　　1.5 感染后咳嗽 （post-infectious cough, PIC） .

　　感染后咳嗽是由呼吸道感染引起， 感染控制以后仍迁延不愈的一类咳嗽， 可以持续3~8周， 甚至更长时间。症状以刺激性干咳或咳少量白色黏液痰为主， 常兼见咽部痒感、阻塞感或不适感， 伴或不伴胸闷， 在受凉或吸入冷空气及刺激性气体或烟尘时症状加重。中医认为人体感受外邪后， 外邪未除， 侵入肺系。肺失宣发与肃降， 肺气壅塞， 气逆于上而发咳嗽。六淫邪气均可导致感染后咳嗽， 表邪克肺， 肺失宣降。治当尊吴鞠通《温病条辨》“治上焦如羽， 非轻不举”的原则， 切忌闭邪留寇。此时多是外邪已去大半， 余邪留恋。方选三拗汤、止嗽散以疏风散邪， 宣肺止咳为主。若咳嗽不愈， 化热灼肺， 出现咳嗽， 痰黄 （或白） 质黏， 伴有身热不解、咳逆气急、口渴等症状， 可选用麻杏石甘汤。若咳嗽日久不愈， 正气必虚， 病邪内侵， 出现时有发热， 并伴有胸胁不适、饮食不佳、心烦恶心等表现， 此乃发散太过或关门留寇导致邪气内陷于少阳。正如《石室秘录》云：“人病久咳不已， 无不以为邪之聚也， 日日用发散之剂而不效者何？气散故矣。气散矣， 而仍用散药， 无怪乎经月而不效也”.此类咳嗽， 当用轻清之品， 少少散之， 小柴胡汤正适合。当然， 支原体感染亦是感染后咳嗽常见病因， 机体免疫功能差的小儿常见， 证型以风邪久恋、痰热壅肺和痰湿蕴肺为主， 前2种证型参考前法， 若以痰湿为重， 兼夹热邪， 可选用达原饮；若素体阳虚， 且长期使用抗生素， 导致“形寒饮冷、肺阳亏虚”, 可以使用苓甘五味姜辛汤[11-12].

　　以上疾病约占慢性咳嗽病因的70%~95%[13-15], 然而， 有一部分慢性咳嗽患者在进行了全面检查、治疗之后， 病因仍无法明确。此外， 慢性咳嗽还可引起心血管、神经、泌尿、肌肉骨骼等多个系统的并发症， 如尿失禁、晕厥、失眠、焦虑等[6,16].对于上述无法明确病因， 甚至出现并发症的情况， 当仔细采集病史、症状、体征， 在辨病机、辨方证的角度获取辨证思路， 以期取得疗效。

　　2 辨病机。

　　《素问·咳论》云“五脏六腑皆令人咳， 非独肺也”, 《河间六书·咳嗽》又云：“寒、暑、燥、湿、风、火、六气， 皆令人咳嗽”, 《诸病源候论》又将咳嗽分为十咳。咳嗽病因病机繁多。至明·张景岳才在《景岳全书·咳嗽》中将咳嗽病因分为外感、内伤两大类。其实， 不论是外感咳嗽还是内伤咳嗽， 总病机不离肺失宣降。正如陈修园《医学三字经·咳嗽》云：“诸气上逆于肺则呛而咳， 是咳嗽不止于肺， 亦不离于肺也”.

　　肺为“娇脏”, 不耐寒热， 易受邪气侵袭而引发咳嗽， 此属外感咳嗽， 常兼表证， 病机为邪犯于肺， 肺气上逆。多数学者认为， 慢性咳嗽总属内伤咳嗽范畴[17-18], 其病因病机更为复杂多变， 外感六淫、饮食起居失常、失治误治， 脏腑气机不利、脏腑内伤、祛邪不尽， 风邪、寒饮等邪气内伏， 复由六淫之邪及粉尘、异味等外邪引动于肺， 肺气上逆， 均可使咳嗽反复发作或加重， 迁延不愈[19].而在临床实践中， 常常是外感和内伤兼夹， 有外感迁延误治转为内伤， 有内伤又外感六淫， 内外合邪；久咳者不惟正虚， 其中不乏有邪实者， 即便是正气亏虚， 也多兼邪气留恋。正如洪广祥所言：“正虚邪实气机逆乱为慢性咳嗽全程病机”[20].

　　笔者认为， 尽管慢性咳嗽病因复杂多变， 但病机要素不外乎风、痰、火、虚四端。外感六淫、脏腑气机不利均可导致邪实， 在慢性咳嗽发病过程中， 风、痰、火、为主要邪实要素， 其他病理因素， 诸如寒、热、瘀等， 均可以与风、痰、火兼夹或者由风、痰、火转化而来。邪实气机逆乱日久， 又可造成、甚至加重脏腑虚损。

　　2.1 风。

　　风为六淫之首， 为百病之长， 其他外邪多随风邪侵袭人体， 或挟寒、或挟热、或挟湿， 其中尤以风邪挟寒居多， 正如张景岳说“六气皆令人咳， 风寒为主”, 《医学心悟》中亦载“咳嗽之原， 多起于风寒……咳嗽之因， 属风寒者十居其九……”.并主张采用止嗽散治疗“诸般咳嗽”.临床上许多风寒犯肺咳嗽， 经治疗仍迁延难愈， 实乃邪气阻结于内， 不得透散也。仅用止嗽散其透散作用略显不足， 须加用发散风寒药， 即三拗汤。正如《金匮翼·咳嗽统论》云：“咳嗽经年不愈， 余无他症， 服药无效者， 得三拗汤恒愈。”此外， 风热犯肺者以桑菊饮加减， 风燥犯肺者以清燥救肺汤加减。若咳嗽日久， 气分微热， 胸闷微烦， 心中懊恼不可名状者， 予栀子豉汤清热除烦止咳。 …… 此处隐藏：1107字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……