眼科诊疗、操作常规(2)

（２） 角膜中央部或旁中央部出现迅速扩散的，致密的实质层浸润与坏死性病变，常形成环形溃疡，扩展至全角膜，角膜迅速变薄，有大量带绿色的粘脓性分泌物附着于角膜溃疡表面。 （３） 伴有前房积脓。

（４） 溃疡浸润灶及角膜刮片做涂片及细菌培养可查到绿脓杆菌。

【 治 疗 】

１．紧急抢救治疗，局部用药可选用两种有效药物交替使用，频繁局部滴用有效抗生素。 ２．常用药物为：1.4%妥布霉素眼液，1.4%庆大霉素眼液，1.3%丁胺卡那霉素眼液，多粘菌素B，环丙沙星眼液等。

３．病情较重时，结膜下注射抗生素，全身使用抗生素。

４．根据实验室细菌培养及药物敏感试验结果，调整有效抗生素。

５．散瞳。

６．结膜囊冲洗。

７．全身支持疗法。

真菌性角膜溃疡

【 诊 断 】

１．植物致角膜外伤如树枝、农作物致伤或牲畜皮毛接触，长期用激素和抗生素病史。 ２．亚急性经过，病程长，抗生素治疗无效。

３．症状与细菌性角膜炎相似，但疼痛轻微，分泌物少。

４．角膜浸润灶呈白色或乳白色、致密、略隆起，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，有干

燥感和粗糙感，质地疏松而硬脆。边界较清楚，有淡淡的羽毛状混浊或伪足样向周围伸展，病变区外可有卫星浸润灶，溃疡缘有时出现 Wessely免疫环，与病灶对应的角膜后壁有内皮斑块。 ５．早期出现前房积脓，呈白色，粘稠或呈糊状粘附于溃疡处的角膜内皮面。

６．从浸润灶刮取标本涂片可找到真菌菌丝，培养可分离出致病真菌。

【 治 疗 】

１．疑为真菌性角膜炎的病例，常规从浸润灶刮取标本找真菌菌丝及培养真菌，鉴定种类。 ２．抗真菌药治疗，可选用氟康唑、咪康唑、酮康唑、克霉唑、二性霉素 B、氟胞嘧啶等眼水滴眼，晚上涂克霉唑眼膏，口服氟康唑或酮康唑片剂。对严重病例，球结膜下注射及静脉滴注。 ３．禁用激素。

４．明确诊断后需长期治疗。

５．当药物治疗不能控制炎症时，行穿透性角膜移植。

单疱病毒性角膜炎

【 诊 断 】

1. 感冒、发热、疲劳为诱因。

2. 角膜浸润灶特点：实质层低密度灰白色混浊，深实质层病灶水肿增厚，可伴有后弹力层皱褶及KP。

3. 症状与活动性角膜炎相似，角膜知觉减退，角膜病变有：

（1） 上皮性角膜炎：

1） 点状或星状角膜炎。

2） 树枝状角膜炎。

3） 地图状角膜炎。

（2） 晚变疱疹：

无活动病毒的慢性溃疡，溃疡表浅但经久不愈。

（3） 实质性角膜炎：

1） 盘状角膜炎：角膜中央部或旁中央部实质层呈盘状水肿，上皮完整，水肿边缘有时出现 Wessely免疫环。

2） 坏死性角膜炎：角膜实质炎性细胞浸润，组织坏死，可形成溃疡，伴有前房积脓，虹膜睫状体炎和继发青光眼，角膜新生血管形成，角膜可穿孔或合并感染。

（4） 角膜色素膜炎：角膜水肿，KP，眼内压轻度升高。

4. 实验室单克隆抗体免疫检查阳性，聚合酶链反应可快速检测感染上皮内HSV-DNA。

【 治 疗 】

１．抗病毒药治疗。

选用无环鸟苷（A.C.V）、环胞苷（cc）、碘苷（IDU）、阿糖胞苷等眼药水白天频滴患眼，睡时涂眼膏，必要时加口服无环鸟苷片剂。

２．上皮型、溃疡型禁用激素。盘状角膜炎，应用激素眼水点眼或结膜下注射结合抗病毒药物治疗。

３．干扰素局部及全身应用。

４．口服左旋米唑调整免疫功能。

５．应用抗生素眼液及眼膏，防止混合感染。

６．对角膜中央区病灶，如反复发作，视力降至0.1以下或疗效不好临近穿孔者，行治疗性穿透性角膜移植。

巩膜疾病

浅层巩膜炎

【 诊 断 】

1．突感眼部不适，眼红痛，无分泌物，视力常不受累，易复发。

2．浅层巩膜组织呈弥漫性或局限性充血水肿（单纯型）或呈局限性紫红色痛性结节（结节性）。

【 治 疗 】

1．针对病因处理。

2．皮质类固醇激素眼液滴眼，必要时口服。

3．口服柳酸制剂或消炎痛。

4． 局部热敷，中药内服。

深层巩膜炎

按病变部位不同，分为前部及后部巩膜炎。

【 诊 断 】

1．前部巩膜炎（anterior scleritis）：病变以前部巩膜为主，眼部剧痛，为持续性，夜间加重。巩膜可见局限性或弥漫性充血，严重者可呈坏死性、穿孔性，导致眼球穿破、软化。可合并硬化性角膜炎，色素膜炎。

2．后部巩膜炎（posterior scleritis ）：眼前部可无明显变化，或仅有眼痛，眼球突出，眼球运动受限，累及眼底时可有玻璃体混浊，视网膜脱离或球后视神经炎。易漏诊，FFA.B超及CT 扫描有助诊断。

【 治 疗 】

1．同浅层巩膜炎。

2．禁忌球结膜下注射皮质类固醇。

3．免疫抑制剂：对顽固的病例可选用5-FU、硫唑嘌呤或瘤可宁，也可试用环胞霉素。

4．坏死性者可行巩膜移植术。

5．治疗并发症。

眼眶病

Graves 病眼型

【 诊 断 】

131 １．全身体征：甲状腺机能亢进，基础代谢率升高，T3、T4、Tsh、FT3、FT4升高，甲状腺I

吸收率升高，有甲状腺手术或服用抗甲状腺机能亢进药物史。

２．眼部体征：

（1） 眼睑退缩，以上睑常见且明显；眼睑吹气样浮肿，以上睑更为明显；上睑滞后；上睑难以翻转；睑皮肤色素增加；闭睑时眼球震颤；瞬目减少。

（2） 眼外肌改变：一条或多条眼外肌麻痹，集合不足，向外侧注视困难，复视，眼球运动障碍。

（3） 向上注视时前额皱纹缺如。

（4） 内直肌或外直肌肌腹表面结膜充血，肌止附着部前无充血。

（5） 眼球向正前方突出，常为双侧，少数为单侧。

（6） 眶压增高。

（7） 可能伴泪腺肿大，结膜水肿和泪阜水肿。

（8） 睑闭合不全，暴露性角膜炎或角膜溃疡。

（9） 压迫性视神经病变引起视力、视野损害及视盘充血水肿。

（10） Ｂ超、CT或MRI检查示一条或多条眼外肌呈一致性梭形肿大，肌腱止点则正常。 ３．临床分级：

Ⅰ级：没有症状，体征只限于上睑退缩，伴或不伴上睑下落迟缓。

Ⅱ级：眼眶软组织受累，包括症状和体征。

Ⅲ级：眼球突出。

Ⅳ级：眼外肌受累。

Ⅴ级：角膜受累。

Ⅵ级：视神经受累，视力丧失。

【 治 疗 】

131 １．伴有甲亢者，用药物、放射性Ｉ或手术切除甲状腺，以控制甲亢及其有关症状。

２．对于眼部肿胀明显者，可应用皮质类固醇和免疫抑制剂。

３．对皮质类固醇或免疫抑制治疗无效，视神经病变对药物治疗无反应或炎症持续存在的病例，可考虑放射治疗。

４．眼局部用抗生素眼水和眼膏，以保护眼前节。

５．手术治疗：

（1） 眼睑退缩的手术矫正：对上睑退缩者可作muller 肌切除术、提上睑肌后退术或提上睑肌延长术。

（2） 睑缘缝合术：预防和治疗暴露性角膜溃疡。

（3） 眼外肌手术：矫正眼球偏位及复视。

（4） 眼眶减压术：手术指征为：

１） 眼球突出引起暴露性角膜溃疡；

２） 肥大的眼外肌在眶尖处压迫视神经，致视神经病变、视野缺损、视力下降；

３） 患者不能接受因眼球突出所致的外观改变。

青光眼

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