儿童人工耳蜗手术的并发症与处理(2)

一旦植入体周围有脓肿和肉芽组织形成，应该尽早

人工耳蜗

中华耳科学杂志２００７年第５卷第１期

３

水肿，皮肤呈紫红色；不久伤口开裂，有黏液分泌物，细菌培养阴性。患者没有其他全身症状。经过抗生素、抗组织胺药物、激素及外科治疗后症状可以缓解，但不久又复发。这３例病人均用厂家提供的植入材料进行了皮肤过敏试验，发现２例对硅胶粘结剂ＲＴＶ过敏，１例对ＭＤＸ－４－４５１５硅胶过敏。导致过敏反应的３个装置均被取出，又在对侧耳植入了厂家为患者特制的没有上述过敏材料的人工耳蜗。术后观察了１至数年，未再发生过敏反应。

硅胶引起的过敏反应为Ｔ淋巴细胞介导的ＩＶ型变态反应或迟发型超敏反应，但ＩＶ型反应一般在接触异物后２至７天发作，而人工耳蜗患者多在手术后数月乃至数年后发作。一般认为可能是慢性感染激发了过敏状态。在我院诊治的过敏病例中，多数患儿在过敏反应发作前服用了较多的海鲜食品，也有可能是促进过敏发作的原因。

过敏反应的治疗：一旦发现患者有过敏症状，应及时采用抗生素、抗组胺药物治疗，症状较严重时可考虑使用激素等免疫抑制剂。对于排异严重需要再植入的病例，再次手术前必须做严格的过敏试验检查。目前３个主要人工耳蜗厂家（Ｃｏｃｈｌｅａｒ、

２７％。有专家认为，面神经膝部的角度变锐，面神

经垂直段在下鼓室下方前移的病例易发生术中面瘫

［１３］

。由于先天性聋儿伴有中耳内耳畸形的比例

较高，因此儿童人工耳蜗手术存在更大的手术风险。此外手术经验不足也是造成面瘫的直接原因。

面神经的损伤机理包括：手术中电钻钻头直接损伤神经；钻头或钻杆使面神经周围骨质产生过高热量，造成面神经因热损伤而发生水肿；病毒再活化及电极在面隐窝处压迫已经暴露的面神经等。面神经损伤还分为即时性和延迟性。即时性面瘫为手术直接损伤所致，发生于手术中，或手术完成时即被发现，即使及时采取措施，面瘫完全恢复的可能性也很小，是非常严重的并发症。延迟性面瘫可发生在手术后数小时至数周，多为电钻产热，病毒再活化及电极压迫所致，经过适当处理后，绝大多数可以完全恢复。

面神经损伤的治疗：如手术中出现即时性面神经损伤，首先应该评估面瘫的程度，如果损伤严重则须立即行手术修复。手术包括面神经减压术、直接吻合术和电缆式神经移植术（Ｃａｂｌｅｇｒａｆｔ）。后者多采用耳大神经移植，但该手术的效果只是维持面肌的张力和体积，很少能够恢复面肌的运动。延迟性面瘫多采用观察和保守治疗，如激素和抗病毒药物等。对于严重延迟性病例，如果面瘫程度＞ＶＩ级，或面神经电图显示神经退变程度＞９５％，也应考虑手术治疗。手术包括面神经探查术、减压术、神经吻合术或神经移植术等

［１４］

ＭｅｄＥｌ和ＡｄｖａｎｃｅｄＢｉｏｎｉｃｓ）均可提供测试样品

盒。过敏试验的检查方法有贴片法、划痕法和皮内法，建议贴片法应达到７２小时以上，如果结果是阴性，应该考虑划痕法。根据测试结果由厂家提供患者所需的特制的人工耳蜗装置。

３面神经损伤

人工耳蜗手术造成面神经损伤的发病率很低，

。因电极压迫面神

经导致延迟性面瘫的病例在国外文献中未检索到。我院曾遇到２例，这２例均为Ｍｏｎｄｉｎｉ内耳畸形加中耳畸形病例，其中一例伴有先天性颈椎融合。手术发现一例面神经前移、面隐窝狭窄而不得不暴露面神经，另一例面神经垂直段无骨管。２例病人在开放耳蜗时均发生脑脊液井喷，电极植入顺利。手术后第２～３天都出现不完全的周围性面瘫。经保守治疗无效，分别与手术后第２１天和第７天行再次手术探查。术中将面隐窝处电极松动，于电极与面神经之间放置结缔组织或明胶海绵。探查术后第

随着手术经验的积累，在全球范围内面神经损伤的发病率有降低的趋势。Ｃｏｈｅｎ于１９８８年报告的发病率为１．７４％［２］，Ｈｏｆｆｍａｎ在１９９５年报告为

０．７３％０．７１％

［１１］［１２］

，而Ｆａｙａｄ在２００３年的报告则为

。尽管如此，面神经损伤仍是继皮瓣坏死、

电极移位和面神经刺激之后的第四位常见并发症。

面神经损伤包括面神经永久性麻痹和暂时性麻痹，永久性麻痹非常罕见，绝大多数为暂时性麻痹。永久性面瘫多发生于手术中，为电钻直接损伤面神经所致；暂时性面瘫多发生于手术后，绝大多数病例可以完全恢复。面神经麻痹的原因之一是由于面神经解剖学的变异较大。据统计，在全部人工耳蜗手术病例中，面神经走行变异者占１７％，而在中耳、内耳畸形的病例中，面神经异常者多达

２～３天面瘫明显恢复，一周后完全恢复。

面神经损伤的预防：术者应该深入了解面神经的正常解剖位置及畸形病例的特点；手术前对影像学的结果进行仔细分析和研究；手术中尽可能使用面神经监护仪，特别是伴有中耳内耳畸形的病例；手术中应在面神经表面保留一薄层骨管，避免钻杆

人工耳蜗

４

或钻头直接接触面神经；在面隐窝狭窄病例，必要时可牺牲鼓索神经，因为鼓索神经损伤造成味觉障碍是暂时性的———Ｂｈａｔｉａ（２００４）［１５］报告的３００例儿童人工耳蜗植入术中，５９例（２０％）牺牲了鼓索神经，均未出现任何不良后果；遇有在面隐窝处面神经暴露的病例，电极经过面隐窝时应靠近砧骨窝的下方（该处有相对较大空间使电极远离面神经），电极应做适当固定，防止电极移动至面神经；儿童的人工耳蜗植入应该由有经验的手术医生完成。

ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＯｔｏｌｏｇｙＶｏｌ．５，Ｎｏ．１，２００７

列多为直电极。由于直电极植入耳蜗后贴近耳蜗外壁，靠近面神经，而且直电极的电极接触点是环形的，造成电流向外扩散；新型的耳蜗电极为预弯电极，植入耳蜗后电极环绕耳蜗轴，增加了与面神经的距离，此外预弯电极采用半环式电极接触点，减少了电流的向外扩散。我院有一例人工耳蜗手术后严重面神经刺激的病例，他使用的是Ｃｏｃｈｌｅａｒ

ＣＩ２４Ｍ电极，经过长期反复降低电流值及关闭多个

电极等均无法解决，致使收听效果受到很大影响，即便如此，患儿在聆听声音时仍有面部抽动，非常痛苦。２年后，我们为他在对侧耳植入了Ｃｏｃｈｌｅａｒ

４面神经刺激

面神经刺激是指患者在正常使用人工耳蜗的同

ＣＩ２４Ｃｏｎｔｏｕｒ电极，手术后未出现面神经刺激症

状，听觉康复结果非常满意。Ｂａｔｔｍｅｒ（２００６）

［１６］

时，面神经受到电流刺激导致面肌抽搐的现象。面神经刺激的发病率较高，Ｈｏｆｆｍａｎ和Ｃｏｈｅｎ（１９９５）报告为２．７１％

［１１］

报告了４例面神经刺激的病例，这４例患者的病因均为耳硬化症，植入的都是Ｎｕｃｌｅｕｓｍｉｎｉ２２直电极人工耳蜗装置。手术后均出现不同程度的面神经刺激症状，经过反复调机和关闭电极都未能缓解症状。最后他们使用的电极数目分别为４、１１、１３和

。其他一些报告为７％至１５％不

等。面神经刺激与患者病因、面神经的解剖及电极的设计有关。按照目前普遍的观点，其作用机理是电流通过植入耳蜗内的电极直接扩散并刺激到面神经，而面神经的迷路段非常靠近耳蜗底转，因此也就非常靠近耳蜗内的电极。颞骨解剖研究证实，面神经和耳蜗鼓阶的距离仅为（０．３３±０．１４）ｍｍ。当

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