破伤风脱敏知情同意书

重庆市渝北区第二人民医院

破伤风抗毒素脱敏注射同意书

科 病人姓名： 性别： 年龄： 住院号： 床号： ）， 因 需肌肉注射破伤风抗毒素治疗，护士按正常操作规程进行破伤风皮内实验结果呈阳性，因疾病特殊，病人必须作破伤风脱敏治疗，在破伤风脱敏治疗过程中可能出现以下并发症：

1、呼吸道阻塞症状：急性喉咙水肿、肺水肿。

2、循环衰竭症状：休克、紫绀、血压下降。

3、中枢神经系统症状：头晕、四肢麻木、意识丧失。

4、皮肤过敏症状：搔痒、寻麻疹。

5、血清病型反应：一般在用药7—12天发生，有发热、关节肿痛等。

所有并发症已向病人及家属讲明，是否同意签字： 病人签字：

病人家属签字：

与病人的关系：

医师签字：

执行护士签字：

年 月 日 时 分