中国痴呆与认知障碍的诊治指南(4)

加兰他敏：乙酰胆碱酯酶抑制剂，并可使前烟碱受体发生变构，起始剂量5mg，2次/d,1周后可改为10mg，2次/天，餐后服用。

AD患者使用多奈哌齐治疗无效或不能耐受副作用停药的患者，换用卡巴拉汀继续治疗，约56.2%患者仍可获得较好的疗效。

胆碱酯酶抑制剂治疗痴呆较为安全，仅少数患者在服用过程中，可能出现恶心、食欲下降等胃肠道反应。需要指出的是，倘若治疗过程中出现副作用（恶心、呕吐、腹痛或食欲减退等）或体重下降应将每日剂量减至患者能耐受的剂量为止。

（二）兴奋性氨基酸受体拮抗剂

美金刚是一个对轻、中、重度AD疗效确切的药物，可有效改善患者的认知能力、全面能力、日常生活能力（Ⅰ级证据）

美金刚可用于轻度到中度之间的VaD患者，对改善患者认知功能和精神行为效果较好，但对临床全面能力提高效果不明显。

美金刚也被应用于DLB患者，但目前文献报道较少。有文献报道约2/3的DLB患者能耐受美金刚的治疗，并可改善临床症状，但少数患者可能加重激惹、妄想和视幻觉等精神症状。

美金刚治疗PDD患者疗效、安全性较好，可选择性提高患者的记忆力、执行功能、日常生活能力、情绪障碍和运动功能以及全面功能。

用法及注意事项：

美金刚每日最大剂量20mg，为减少副作用发生，起始剂量5mg，1次/天，晨服；第2周加至5mg，2次/天，第3周早10mg，下午服5mg；第4周开始服用推荐的维持剂量每次10mg，2次/天。可空腹服用，也可随食物服用。美金刚治疗痴呆安全，偶有幻觉、意识混沌、头痛、头晕和疲倦，以及焦虑、肌张力增高、呕吐、膀胱炎和性欲增加。

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（三）中药干预

银杏叶提取物（EGb761）是否防治AD尚无定论。

鼠尾草提取物（sage）可改善轻、中度AD认知功能，并能一定程度上缓解患者激越症状[Ⅱ级证据]。此外，新近有研究提示一种含有何首乌磷脂前体、维生素B6、维生素C和叶酸等成分保健食品对改善轻度AD患者记忆，尤其是单词延迟回忆和全面功能有效。

（四）脑代谢赋活剂

奥拉西坦、茴拉西坦

（五）影响自由基代谢的药物

自由基对膜的脂质氧化作用以及对蛋白、DNA的氧化作用，可导致细胞衰老死亡 维生素E在数量上是大脑最主要的亲脂抗氧化剂，先前曾有研究中认维生素E可以有效地抑制脑脊液脂蛋白和大脑脂质的氧化，延迟AD患者的进程。AD和VaD患者血浆存在维生素E含量低。但随后研究则认为没有充足的证据来说明维生素E治疗AD有效。

有部分前瞻性研究显示雌激素加孕激素在绝经后的妇女，随访4年发现有增加痴呆危险。因此抗氧化对痴呆防治作用仍是一个尚待探讨的问题。

（六）其他

尼麦角林、尼莫地平、包括麦角林碱类等扩血管药物，均无足够的证据证实对AD、VaD有治疗作用。

尼莫地平可能对预防皮质下型VaD心血管事件发生有一定益处。[二级证据]

他汀类曾有一些研究发现能降低AD发病率。但一些大型研究和临床荟萃分析显示他汀类不能有效改善痴呆认知功能障碍，也不能降低AD发病风险。

阿司匹林对VaD的疗效存在争议，己酮可可碱可改善血管性痴呆整体和认知功能的趋势。（Ⅰ级证据）

[推荐]

必须与患者或知情人充分地讨论治疗益处及其可能出现的不良反应[专家共识]。

明确诊断为轻-中度AD患者可以选用胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）治疗[A级]

胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐）可用于治疗轻-中度VaD患者[B级]

胆碱酯酶抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森痴呆的治疗[A级]

明确诊断为中-重度AD、VaD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗[A级]。

应用某一胆碱酯酶抑制剂治疗无效或因不良反应不能耐受时，可根据患者病情及出现不良反应程度，选择停药或调换其他胆碱酯酶抑制剂进行治疗，治疗过程中严密观察患者可能出现的不良反应。[B级]

银杏叶制剂或鼠尾草提取物可能对治疗AD有效，尚待进一步验证[专家共识]。

轻-中度AD患者可以选用尼麦角林、尼莫地平、吡拉西坦或奥拉西坦、维生素E等作为胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂的协同治疗药物。[专家共识]

在VaD治疗中应有效地控制各种血管性危险因素（抗高血压、抗血小板、控制糖尿病及调节血脂）[专家共识]。

二、痴呆精神行为症状治疗

（一）痴呆精神药物的使用原则及注意事项

1.痴呆患者精神药物的使用原则：

（1）评估用药的必要性，权衡用药利弊，谨慎调整剂量

（2）坚持个体化用药原则，首选口服药物，并参考药物副作用

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（3）低起始剂量，缓慢增量，直至症状改善

（4）精神症状首选非典型抗精神病药，例如利培酮、奥氮平、思瑞康等，改善

抑郁症状首选SSRI类抗抑郁药，如西酞普兰、舍曲林。

（5）存在焦虑症状者若应用SSRI类效果不佳，可选用苯二氮卓类

2.痴呆患者的用药注意事项：

（1）肾脏排泄能力减退，肝脏代谢缓慢，密切观察药物不良反应，防止药物

蓄积。

（2）注意躯体疾病和药物的相互影响

（3）锥体外系副作用可加重运动障碍、跌倒

（4）抗胆碱能副作用，加重认知损害，导致谵妄，加重心血管和前列腺疾病

（5）直立性低血压可导致跌倒

（6）镇静作用可导致呼吸抑制

（7）尽量避免多种药物联用。此外，在精神药物治疗前应明确症状类型，以

便选择合适药物。并且随痴呆的进展，精神行为症状（BPSD）可加重或减轻，应相应调整剂量、更换药物或停药。使用过程中必须对疗效进行认真评价并根据病情变化调整治疗方案，以防治精神药物副反应的发生

（二）痴呆精神行为症状治疗药物

治疗BPSD的目的是为了减轻患者症状，提高患者、家属或照料者生活的安

全性和舒适性。

有研究表明，胆碱酯酶抑制剂和谷氨酸受体拮抗剂具有显著改善BPSD的效

果，如美金刚对中-重度AD的精神症状如妄想、激越等效果明显。因此促认知药可作为痴呆患者治疗BPSD的基础用药。

1. 抗精神病药

抗精神病药对幻觉、妄想等严重精神病性症状具有肯定疗效。但是抗精

神病药可增加心脑血管事件、肺部感染等严重不良事件发生率。利培酮、奥氮

平、喹硫平，近10年来才用于临床的新药，副作用相对较少，安全性好（Ⅰ

级证据）适用于老年痴呆治疗。

2. 抗抑郁药

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）比三环类、四环类抗抑郁药少，且

服用方便，比较适合老年痴呆患者使用。

帕罗西汀、氟伏沙明具有一定镇静作用，可一定程度上改善睡眠。

氟西汀可引起失眠、激越的可能性大，适合用于伴有淡漠、思睡患者。

舍曲林和西酞普兰对肝脏P450酶的影响较小，安全性好

文拉法辛对抗胆碱及心血管系统的不良反应小，耐受性也比较好，起效快

SSRI类药较为安全、副作用较小，主要有恶心、呕吐、腹泻、激越、失眠、

静坐不能、震颤、性功能障碍和体重减轻等。

3. 抗焦虑及镇静催眠药

苯二氮卓类 根据半衰期长短和镇静作用的强弱，可分为：

长效制剂（半衰期20h左右）地西泮、氯硝西泮、氟西泮

中效制剂（半衰期10h左右）阿普唑仑、氧西泮、劳拉西泮

短效制剂（半衰期3h左右）三唑仑、速眠安

副作用：思睡、头晕、共济失调、记忆障碍、呼吸抑制、耐药、成瘾、撤

药综合征。< …… 此处隐藏：2593字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……