绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程

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．临床指南．

绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程

中华医学会妇产科学分会绝经学组

随着社会的老龄化，进入绝经期的人群越来越庞大。

１项来自联合国的调研数据显示，至２０１１年，已有１．５７亿妇

女处于４５—６４岁，预计到２０２０年，这部分人群将达到１．９７

亿¨１。随着人们对自身生活品质的日益重视，绝经过渡期和

绝经后人群因月经不规律或绝经相关症状而就医的比例逐

渐增加，而就目前的治疗方法来说，激素补充治疗（ＨＲＴ）是

缓解绝经相关症状最有效的方案。根据这一需求，中华医学

会妇产科学分会绝经学组制定了“绝经过渡期和绝经后期

ＨＲＴ临床应用指南”（简称：指南），并进行了两次更新改版。

但在实际推行指南的过程中发现，中国目前的现状是临床医

生对于ＨＲＴ的合理应用尚缺乏经验，并且现有可参考的文

献多基于相关研究，缺乏对临床实践的指导意义，不能全面

地覆盖临床上多样化的患者诉求。所以对临床操作具有指

导性，并且能系统全面地介绍ＨＲＴ的规范诊疗流程的需求

Ｅｔ益强烈。经中华医学会妇产科学分会绝经学组全体成员

共同讨论，现拟定了绝经相关ＨＲＴ的诊疗规范流程，旨在为

临床医生提供符合中国临床实践的、可操作性强的ＨＲＴ规

范诊疗流程。

一、围绝经期的判断

２０１１年国际绝经学会（ＩＭＳ）的相关指南指出，ＨＲＴ的

安全性很大程度上取决于ＨＲＴ的启用时机，围绝经期和绝

经早期是ＨＲＴ应用的重要“窗口期”忙１。如何识别绝经过渡期，在掌握适应证、排除禁忌证的前提下，尽早启用ＨＲＴ，显得尤为重要。参考“绝经过渡期生育年龄工作组计划”的分期系统∞１，国内绝经学组专家经讨论达成共识，绝经过渡期的起始标志为：４０岁以上的女性，１０个月内≥２次邻近月经周期与原有周期比较时间相差７ｄ以上，即为绝经过渡期的开始，也就是围绝经期的起点。这一学术上的标志点在临床工作中可灵活掌握，因为不同的患者起始症状有所不同，大多数是以月经紊乱为起点，但也有部分人群以潮热、出汗等症状为首发临床表现。二、绝经相关ＨＲＴ规范诊疗流程概况首诊时应采集病史，评价其绝经状态，进行基本的临床检查，并据此判断是否有ＨＲＴ的适应证、禁忌证或慎用情况。根据判断结果，建议给予该患者健康指导、ＨＲＴ或其他治疗。接受ＨＲＴ治疗的患者，建议在用药后１、３、６、１２个月分别进行随诊，在用药１年后，建议每年至少随诊１次。绝经相关ＨＲＴ的诊疗流程见图１。三、接诊流程１．病史采集：包括一般个人史：年龄、月经情况、孕产史、既往疾病史、过敏史、家族史等；以全面了解患者的绝经相关症状，尤其注意收集乳腺癌、子宫内膜癌、动静脉血栓、糖尿病、高血压、骨折及骨质疏松等病史或家族史。２．绝经状态的判断：年龄＜４０岁的患者因停经或相关

症状就诊，按照闭经的诊断程序进行。

年龄１＞４０岁的闭经患者，根据接诊医生

判断，必要时进行孕激素撤退试验，以判

断为绝经过渡期或绝经后期。

３．处理前的基本检查项目：常规健

康体检的女性检查项目已包含本流程中

处理前基本检查项目。见图２。

四、处理流程

１．启动ＨＲＴ的时机：“窗口期”是启

动ＨＲＴ的最佳时期，这已为业内公认，

“窗口‘期”指绝经１０年以内，一般为６０

岁以下女性，在此阶段开始ＨＲＴ，效益最

高，各种雌孕激素治疗相关风险极低ａ

“窗口期”的概念起源是因ＨＲＴ对心血

管的作用而提出的。同样从骨健康角度

考虑，结果依然如此，越早开始治疗，获

注：ＨＲＴ：激素补充治疗

图１绝经相关ＨＲＴ规范诊疗全流程益越多，骨丢失程度越低。从预防老年性

痴呆的角度观察，目前有限的证据表明，

从绝经过渡期开始并长期应用ＨＲＴ达１０年以上，可有效降低老年性痴呆的发ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９－５６７ｘ．２０１３．０２．０１８通信作者：郁琦，１００７３０中国医学科学院北京协和医院妇产科，Ｅｍａｉｌ：ｙｕｑｉｍｄ＠１６３．ｅｏｍ

１５６ 虫堡坦芒挝苤查！Ｑ！！生兰旦筮堡鲞箜！塑垦！也』业！堕堡婴塑尘：里尘翌！理垫！！：∑堕：堡：堡堡圣

病史采集绝经状态的判断处理前的基本检查

年龄绝经翔既往史年龄＜４０岁。

月经情况相关乳腺癌无月经

症状子宫内膜癌孕产史Ｋ评分高血压

（可选）糖尿病身高盆腔Ｂ超

血栓体质量乳房Ｂ超或钼靶

骨质疏松腰围血Ｆ￥１ｔ、雌二醇（可选）

家族史黑体格检查ｌ１辅助检查臀圈血常规

过敏史即剿蠹血压空腹血糖

心肺听诊空腹胰岛素（可选）

腹部检查血脂

乳腺检查肝功能

妇科专科检查肾功能

以上Ｉ结果宫颈细胞学

骨密度（可选）

心电图（可选）

绝经过渡期ｌｌ绝经后期

图２绝经相关激素补充治疗接诊流程

生率。总之，对于有适应证、无禁忌证的女性，如果从围绝经切合作积极治疗糖尿病。在药物方面宜选用对代谢影响小期就开始ＨＲＴ，潜在益处很多，而风险相对很低。年龄＜６０的孕激素制剂。

岁的患者，有适应证、无禁忌证，按照症状侧重、基本检查结高血压：长期、严重高血压患者应排查既有的心血管病果和患者意愿选择不同的ＨＲＴ方案；年龄／＞６０岁者，原则上变。ＨＲＴ宜选用无水钠潴留副作用或此副作用较小的孕激不推荐ＨＲＴ。素，如具抗盐皮质激素活性的屈螺酮旧’６１。中度以上高血压

２．适应证、禁忌证及慎用情况：（１）适应证和禁忌证判患者需与内科医生密切合作，进行正规降压治疗。

断：根据国际绝经学会（ＩＭＳ）指南（２０１１）口１和中国指南胆囊疾病：服用雌激素可增加胆囊疾病发病率和手术风（２００９）Ｈ１进行判断。见图３。适应证均为循证医学的Ａ级险，须向患者充分解释，经皮雌激素应用对胆囊疾病女性可推荐。（２）慎用情况及注意事项：ＨＲＴ的慎用情况是指绝经能更安全。

期女性有ＨＲＴ的适应证，同时又合并某些性激素影响性疾系统性红斑狼疮：出现卵巢早衰、血管舒缩症状和骨质病，是否可以启用ＨＲＴ，应当根据其具体病情来判定。慎用疏松的情况比健康女性严重，在启用ＨＲＴ前需评价既有心情况并不是禁忌证，目前尚无充足的循证医学证据证实可用血管病变，密切监测高危因素，充分知情同意。ＨＲＴ不宜用或禁用，在进一步观察和研究后或可获得充足证据，可能转于狼疮疾病活动期或有血栓栓塞病史的系统性红斑狼疮患者。化为ＨＲＴ的非禁忌证或禁忌证。慎用情况包括：血栓形成倾向：使用经皮雌激素ＨＲＴ与口服途径相比

子宫肌瘤：围绝经期女性子宫肌瘤发病率高于女性平均血栓栓塞性疾病风险较低。

发病率，符合手术指征者应进行手术治疗。鉴于肌瘤体积越癫痫：绝经本身或使用ＨＲＴ可能影响癫痫的发作，需密小，其增长的风险越小，肌瘤直径＜３ｃｍ者，ＨＲＴ可以常规切观察，必要时调整抗癫痫药的用量；启用ＨＲＴ前需充分知使用，肌瘤直径在３—５ｃｍ者应加强随访。情同意，选择最低 …… 此处隐藏：5313字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……