中国脑血管病防治指南(免费)

解读中国脑血管病防治指南河南科技大学二附院神经内科一病区 李建辉

脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部脑卒 中的60%一80%。脑梗死的诊治重在根据发病 时间、临床表现、病因及病理进行分型分期， 综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期 和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。

一、诊断 (一)临床特点 1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑 梗死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现。 2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症 状可进行性加重或波动。 3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局 灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障 碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等 全脑症状。 (二)辅助检查 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。

2、影像学检查 (1)头颅计算机断层扫描(CT) 头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期 缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感， 特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。 在超早期阶段(发病6小时内),CT可以发现一 些轻微的改变：1:血管高密度征；2:灰白质分 界不清；3:脑沟消失等。

(2)磁共振(MRI) 标准的MRI序列(T1、T2和质子相) 弥散加权成像(DWI) 灌注加权成像(PWI) 灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带。

MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。最近 有—些报道显示应用梯度回波技术(GRE)和平面 回波敏感加权技术可以观察到急性脑实质出血。

(3)经颅多普勒超声(TCD) (4) 血管影像(DSA) (5)磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)

(三) 临床分型 1:牛津郡社区卒中研究(OCSP)分型:侧重于从发 病血管部位进行分型研究。 2:TOAST分型：这种方法侧重于从病因学角度 对缺血性脑卒中进行分型研究，已逐步成为一 种公认的有效分型方法。

TOAST分型 缺血性卒中高血压、颈部斑块、糖尿病 吸烟、高龄、高脂血症、肥胖等

大动脉粥样硬化

心源性栓塞

小动脉闭塞

其他病因

病因不明

病 因载体动脉 堵塞 动脉到动脉 栓塞 低灌注/ 栓子清除下降 混合型9

发病机制

二、治疗 脑梗死的治疗：个体化治疗。 通常按病程可分为急性期(1个月),恢复期(2—6 个月)和后遗症期(6个月以后)。 重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜 脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极 抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3~6小时 的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。

1、溶栓治疗 理论上血管再通是

最合理的治疗，溶栓是公认 的最有效治疗。 1)溶栓治疗的适应症： (1):年龄18-80岁 (2) :急性缺血性脑卒中，NIHSS评分：4-25分 (3):症状开始出现至静脉干预时间4.5小时 (4):患者及家属知情同意

2)禁忌症：1:已经知道的出血体质；2:口服抗凝药物，且INR

值大于1.5;3:目前或近期有严重的危险的出血；4:已知有颅内 出血史或疑有颅内出血；5:疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤 而导致蛛网膜下腔出血状态；6:有中枢神经系统病变史或创伤史 (如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术);7:最近(10天内) 曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺(如锁骨下或颈 静脉穿刺);8:严重未得到控制的动脉高血压；9:细菌性心内膜 炎或心包炎；10:急性胰腺炎；11:最近3个月有胃溃疡病史、食 管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；12:出血倾向的肿瘤； 13:严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬化、门静脉高压(食管静 脉曲张)及活动性肝炎；14:最近3个月内有严重的创伤或大手术。

3)补充禁忌症 1:缺血性脑卒中症状发作已经超过3小时或无法

确定发作时间；2:神经学指征不足或症状迅速改善；3:严重卒中 (NIHSS大于25);4:癫痫发作；5:颅内出血迹象；6:怀疑蛛网膜下 腔出血；7:48小时内应用肝素且凝血酶原时间高于正常上限；7:血糖低 于2.8或高于22.2mmol/l;8:近3月内有脑卒中发作；9:血小板低于 100×109/L 10:收缩压高于185mmHg或舒张压高于110mmHg。

4) 静脉溶栓药物 (1) 尿激酶 (2)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案： ①静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg),总量10%推注，1分钟以上推完， 余量60分钟点滴完。 ②患者收到加强病房或者卒中单元监测。 ③静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分，6小时内每30分钟 检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。 ④要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输 入rtPA,急诊复查头颅CT。 ⑤前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟测血压，此后每小 时测血压，直至24小时。

(3)链激酶等

溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出 血危险性增高的因素主要有： ①第一次头颅c T已经显示有水肿或占位效应。 ②就诊时卒中症状严重，NIHSS>22分。 ③年龄大于75岁。 ④治疗时血压大于l85/110mmHg。 ⑤早期合并使用抗凝药

动脉溶栓 动脉溶栓是治疗急性脑梗死的另一条途径，已经有一些研究观察 动静脉溶栓

了溶栓后血管再

通率、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚 无肯定的结论。