肺癌骨转移的诊治

骨转移癌的诊治

概述

肺癌骨转移的发病率为30~40%,1年生存率 40~50%(中位生存6~10月) 。发病原因为肺癌 细胞转移到骨釋放出可溶介质,激活破骨细胞 和成骨细胞,破骨细胞釋放的细胞因子又进一 步促进肿瘤细胞分泌骨溶解的介质,形成恶性 循环。 其它易发生骨转移的肿瘤依次为:乳癌,肾癌,直 肠癌,胰腺癌,胃癌,结肠癌,卵巢癌,前列腺癌. 临床上可分为:溶骨性,成骨性,混合性.

骨转移癌的诊断

1.ECT检查(Ichinose研究提示,当临床出现高 钙血症,血清碱性磷酸酶.乳酸脱氢酶升高的早 期NSCLC,均应查ECT).敏感62%~89%,但特异 性差,假阳性率40%左右. 2.X线摄片/CT/MRI檢查.ECT阳性+任一种阳性 即可诊断. 3.血钙,碱性磷酸酶,乳酸脱氢酶等.

诊断路径

1.有癌症病史者:ECT(PET/CT)筛查出异常部 位→X片.CT.MRI有一项证实; 2.有局部症状无肿瘤病史者:行X片,CT檢查不 能除外骨转移癌时→ECT(PET/CT)及时发现 原发灶→仍需病灶活检确诊;

骨转移癌的治疗

基本目标: 1.缓解疼痛,恢复功能; 2.预防或延缓骨相关事件(SRE)发生.

骨转移癌的外科治疗原则

患者的预后是选择治疗方法的重要因素: 1.非手术:a.高度恶性侵袭性原发肿瘤,预期生 存短(肺癌);b.全身多发骨破坏;c.多器官(尤其 肝)癌转移;d经全身治疗后,骨转移灶的溶骨破 坏未见好转;e.全身条件差。 2.手术相对适应证:a.中度恶性原发肿瘤(特别 前列腺);b预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤 期(肾癌,乳癌,甲状腺癌);c.经全身治疗后,溶骨 病灶趋局限,骨密度增高;d.孤立的骨转移灶。

骨转移的姑息放疗

放疗是骨转移的重要治疗手段,可使50%~80% 患者的疼痛症状迅速缓解,约1/3患者症状完全 消失.2011-4-12在线发表的欧美多个肿瘤放射 学组织联合更新《骨转移姑息放疗研究终点国 际共识》(Int J Radiat Oncol Biol Phys).主要 内容: 1.9项大规模的前瞻性随机对照临床研究均显 示:对于初治的骨转移病灶,不同的放疗分割方

(续上)案,30Gy/10f,24Gy/6f,20Gy/5f,8Gy/f,在缓解疼痛方面 无显著差异; 2.单次大分割照射后长期副作用的发生率为1%~7%与 分次照射无差异; 3.单次大分割照射在治疗上较方便,但疼痛复发风险大 于分次照射(20%对8%)预计生存期长者釆用常规分割 照较大剂量,反之用单次; 4.对于椎体的复发病灶,外照射再程放疗骨痛缓解率为 44%~87%,当照射包括脊髓照,应计算累积生物等效剂 量,避免脊髓损伤.

长骨转移癌的风险评估及处理原则

分值 1 2 3

Mirels长骨病理骨折风险评估法(1989) 解剖部位 性质 大小 疼痛 上肢 成骨性 <1/3骨干直径 轻 下肢(非小粗隆) 混合性 1/3~2/3骨干直径 中 小粗隆部位

溶骨性 >2/3骨干直径 功能性

Mirels长骨病理骨折的处理建议 病理骨折风险 Mirels评分 有潜在风险 ≥9 临界 8 无潜在风险

Mirels治疗建议 预防性固定 考虑固定

≤7

非手术

双膦酸盐(BP)

目的: 1. 预防SRE的发生: 方法:唑来膦酸钠4mg,iv,15min,q3~4w 目前BP中只有唑来膦酸(择泰)最宜肺癌骨转移. 2.治疗高钙血症: 伊班膦酸6mg,iv,>15min~2h,用后5d可降至最低. 3.治疗骨转移所致疼痛: 伊班膦酸6mg,iv,>15min~2h,可在用后第2天获效(或 4mg,po,qd)

双膦酸盐相关知识

1.根据化学结构中与中心碳原子连接的侧链不 同BP分为三代:一代以氯屈膦酸为代表,二代以 帕米膦酸代表,三代以唑来膦酸代表.三代效是 一代的1万倍; 2.BP有抑制破骨细胞功能,聚集在骨质吸收部 位抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用; 3.BP抑制肿瘤细胞粘附于骨基质,抑制肿瘤细 胞扩散.浸润,抑制血管形成.

双膦酸盐的选择依据

药名 *唑来膦酸 帕米膦酸

作者 Kohno.2005 Aredia study 18and19 伊班膦酸 6mg iv 18% .04 Body.2003 50mg po 14% .08 Body.2004 氯膦酸盐 1600mg po 31% Kristensen.1999 17% Paterson.1993 8% Tubiana-Hulin 2001 PavlakisN,et al.Cochrane DatabaseSyst Rev.2005:CDC003474

双膦酸盐的骨保护作用 剂量 用法 SRE降低 P值 4mg iv 41% .001 90mg iv 23% <.001

双膦酸盐的抗癌作用

1.乳癌:MichaelGnant教授(维也納院,ABCSG研究1999~2006) 1803例ER/PR阳性,LN+<10的Ⅰ或Ⅱ期BC,内分泌治疗+择泰 (ZOL)较单内分泌治疗组,DFS显著改善(P=0.01); 2.肺癌:Vera hirsh教授(加拿大):骨标纪Ⅰ型胶原N末端肽(NTX)升 高与患者临床转归差相关,ZOL治疗3月NTX可恢复正常,在多变量 分析中,ZOL可使NTX高水平者的死亡降43%(P=0.0047).BLEST 研究指出:ZOL治疗期间NTX持续升高是预后不良的因素; 3.Coleman教授认为:双膦酸盐(BP)改变了骨髓干细胞.骨细胞和 癌细胞之间的关联,干扰了骨破坏的恶性循环;另外,BP可抑制生长 因子的分泌,使癌细胞失去生长因子的支持而发生凋亡.

骨痛的治疗策略

1.BP+非类固醇作为治疗基础; 2.中重度痛:BP+阿片缓釋类; 3.骨转移在持续慢性痛同时,约63%有突发痛,可用:a.增 加按时给药剂量;b.备用速效.短速止痛药(单次为日剂 量的5~10%);c.难治突发痛可考虑泵给.N病理性疼痛 (如烧灼样)可联用阿米替林,多塞平等三环抗抑郁药.出 现电击或枪击样痛,可联用加巴喷丁或卡马西平等抗惊 厥药. 4.BP联合放疗止痛效优于单放疗.也可以上三联.

治疗期间的不良反应及监测1.常見反应为流感样症状(发热,疲乏,寒战,骨关 节痛和肌痛,胃肠道反应等)一般持续时短; 2.肾功损害:少见,用药期间应测肾功能.肌酐 <3Mg/dl不需调

整剂量,应避免滴注过快,给足够 水化,所有患者均定期(3~6月)测尿蛋白,若 >500Mg/24h应仃药至恢复; 3.颌骨坏死:罕见(0.73%),表现为口腔粘膜破溃, 颌骨暴露,软组织肿胀,牙齿脱落.大多为长期用 高活性BP,近期接受拔牙及口腔手术者.

2011,SFDA发布有关BP严重不良反应信息

1.下颌骨损伤:2005美国FDA发现接受静脉BP出颌骨 坏死;2010英国发布;我国共发生3例.(涉及帕米.唑来.氯 膦酸); 2.肌肉骨骼痛:2008美FDA发布BP可致严重肌肉骨骼 痛,我国共发生191例次.(涉及唑来.阿仓.帕米.伊班); 3.食管损伤:表现胸骨后疼痛灼热,吞咽困难.1995美 FDA报告23例BP有关的食管癌,欧洲和日本也报告31 例,我国共发生53例次.(涉及阿仓.帕米.依替); 4.肾功损伤:2005加拿大卫生部发布唑来膦酸引起肾衰 的警告,我国共发生20例次.(涉及阿仓.唑来).