门(急)诊病历质量考评标准

门(急)诊病历质量考评标准病历 标准 书写项目 分值 基本要求 病历首页必须有患者姓名、性别、年龄、住址 、药物过敏史。每次就诊要求有就诊日期、科 别，急诊患者就诊时间要求具体到分钟。 患者就诊的主要症状、体征及持续时间，要求 重点突出、简明扼要，能导出第一诊断，原则 上不用诊断名词。同专业且诊断已明确、此次 就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史 同前”。 必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始 、演变、诊疗过程;要求重点突出、层次分明、 概念明确、运用术语准确。有必需的鉴别诊断 资料。 记录重要的或本病诊断相关的既往史，还要记 录与诊治有关的药物过敏史、个人史、婚育史 、家庭史 先写一般状况，如：神志、精神状况，是否合 作、有无特殊体位。与主诉有关的常规检查不 能漏项，要有胸部(肺、心)、腹部(肝、 脾)的检查记录。不得遗漏主要不部位的阳性 体征和重要的阴性体征，所发现的阳性体征要 求按入院记录查体进行描述。 1.记录所开各种化验及影响学检查项目； 2. 记录所采取的的各种治疗措施：如石膏外固定 、激光治疗或门诊手术； 3.处方应有药物名称 、总剂量及用法；4.建议休息时间和复诊时间 5.诊断证明、病假证明均应记录在病历上； 6.记录向患者交代的重要注意事项 1.明确诊断的要写出诊断全名，已明确的临床 病理分型要写出；2.不能明确诊断的应在写出 待查时，在待查下面写出临床上首先考虑的可 能诊断；3.临床诊断的书写要符合规范，写全 名称。 要求医师签出能辨认的全名，且医师必须具有 执业资格。 用钢笔或圆珠笔书写，字迹清楚、整洁、不得 涂改。 缺欠 类别 大缺欠 小缺欠 大欠缺 小欠缺 大欠缺 缺欠内容 缺就诊日期或科别 缺患者姓名 缺药物过敏史 缺患者姓别、年龄或住址 缺主诉 主诉描述欠准确 不能导出第一诊断 用诊断代替主诉 缺现病史 现病史描述与主诉不相关 小欠缺 主要症状描述不清、不能反映主要疾病 发展变化过程 用语欠妥或病史记录不全 缺重要的鉴别诊断资料 缺既往史 既往史或其他病史记录有重要欠缺 缺查体记录 查体记录不准确或有遗漏 小欠缺 阳性体征未按要求进行描述 大欠缺 缺处理记录 采取的治疗措施无相应记录 治疗措施记录有重要缺欠 所开辅助检查缺适应指征 处方与病历记录中的医嘱不一致 用药不合理 缺初步诊断

一般项目

5

主 诉

5

现病史

20

既往史或 其他病史

2

大欠缺 小欠缺 大欠缺

查体

20

处理

20

小欠缺

大欠缺

诊 断

10

小欠缺 大欠缺 小欠缺 大欠缺 小欠缺

初步诊断书写名称不全 缺医师签名

有医师命名，但无法辨认或未签全名 有重要字、段的涂改 字迹潦草无法辨认

医师签名 病历书写

10 5

主诉1.5现病史2既往史1.5过敏史0.5家族史