酸碱平衡判断(杜斌教授)血气分析六步法

酸碱平衡

酸碱失衡

血液pH正常范围 7.35 - 7.45

酸中毒 pH 低

血 pH 7.35 - 7.45

碱中毒 高

呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒

酸碱平衡

代 偿

HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同

向代偿性变化。 原发失衡变化必大于代偿变化 酸碱失衡的代偿性变化有一定限度

规律

结

论

原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱 HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在 PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在3

病例一男性22岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染pH PaCO2 mmHg 7.19 15 102 6 128 PaO2 HCO3 Na mmol/l 5.9 94 K Cl BG Mg/dl 324

酸碱数据是否一致？

是酸中毒还是碱中毒？

原发酸碱失衡是什么？是原发性还是代谢性？ 代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？

Step 1

pH H+

7.0 100

7.05 89

7.10 79

7.15 71

7.20 63

7.25 56

7.30 50

7.35 45

7.40 40

7.45 35

7.50 32

7.55 28

7.60 25

7.65 22

[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3= 24 ×15 / 6 = 60

酸碱数据基本符合

Step 2

是酸中毒还是碱中毒？ pH > 7.45 pH < 7.35

碱中毒酸中毒 酸中毒

pH = 7.19 < 7.35

Step 3

原发变化是什么？ 原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向

pH = 7.19

酸中毒

PCO2 = 15 mmHg pH 偏碱 HCO3 = 6 mmol/l

pH 偏酸

原发变化是代谢性酸中毒

Step 4 代偿情况如何？

酸碱失衡类型

预计代偿公式

急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒 急性呼吸性碱中毒 慢性呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒

代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l HCO3- =24+0.35 × [PaCO2(mmHg)-40]±5.58 HCO3- =24 - 0.2 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5

HCO3- =24 - 0.5 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 ×(HCO3- - 24) ± 5

Step 4 代偿情况如何？

酸碱失衡类型 代谢性酸中毒

预计代偿公式

PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2

PaCO2 = 1.5 × 6 + 8 ± 2 = 17 ± 2 患者paco2 为 15mmHg ,在预计代偿范围内，所以，paco2的变化是生理性代偿变化

Step 5 - AG

阴离子间隙( AG ):未测定阴离子( UA )与未测定阳离子( UC )之差

根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 Na++UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l

。

AGHCO3

Na

AG = 128 – 94 – 6 = 28Cl

高AG代谢性酸中毒

Step 6 - △AG

HA = H+ + A H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2

A-的增加值等于HCO3-的下降值 △AG = △ HCO3AGHCO3

△AG = 28 – 12 = 16 预

计HCO3- = 16 + 6 = 22 单纯性代谢性酸中毒

Na

Cl

Step 7 – 临床解释

阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因

乳酸酸中毒 酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒乙醇酮症酸中毒

诊断：代谢性酸中毒 临床原因： 糖尿病酮症酸中毒

饥饿性酮症酸中毒

尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒

水杨酸中毒副醛中毒

病例二

男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异 常，入院前因腹痛进食。pH PaCO2 mmHg 7.25 10 110 4 132 PaO2 HCO3 Na mmol/l 3.9 82 K Cl BG Mg/dl 68

Bun 14mmol/l 血酒精浓度106,尿常规：蛋白(-),酮体(-),有尿结晶 酸碱数据是否一致？

是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？ 代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？

Step 1

pH H+

7.0 100

7.05 89

7.10 79

7.15 71

7.20 63

7.25 56

7.30 50

7.35 45

7.40 40

7.45 35

7.50 32

7.55 28

7.60 25

7.65 22

[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3= 24 ×10 / 4 = 60

酸碱数据基本符合

Step 2

是酸中毒还是碱中毒？ pH > 7.45 pH < 7.35

碱中毒酸中毒 酸中毒

pH = 7.25 < 7.35

Step 3

原发变化是什么？ 原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向

pH = 7.25

酸中毒

PCO2 = 10 mmHg pH 偏碱 HCO3 = 4 mmol/l

pH 偏酸

原发变化是代谢性酸中毒