急性心肌梗死心电图进展

急性心肌梗死心电图进展

作者：周从义
作者单位：电子科技大学医院

心电图在急性心肌梗死（AMI）诊断中具有特征性改变的演变规律，特异性强，敏感性高，以及便捷、无创、可重复性好等优点。在AMI的定性、定位、分类及预后评估等方面具有不容忽视和取代的重要地位。近年来由于介入治疗的迅猛发展，新的敏感性高、特异性强的心肌坏死生化标记物（以下简称标记物）的发现，使快速准确地诊断AMI并作及时有效的干预性治疗，减少了死亡率，提高预后水平已成现实。

1 AMI心电图诊断标准

近年来AMI的诊断标准发生了巨大变化，已从传统的“3∶2”模式发展为“1+1”模式。

1.1 传统诊断标准——“3∶2”模式

①缺血性胸痛病史；

②心电图的动态变化（有ST段动态变化和Q波）；

③血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）。

以上3条标准中符合两条时，AMI诊断成立。

1.2 新诊断标准——“1+1”模式

第一个“1”指典型的标记物（TnI、TNT、CK-MB）先升后降的动态变化为必须条件。第二个“1”是指下列4项标准中的1项：①心肌缺血症状；②新出现的病理性Q波；③ST段抬高或压低；④冠脉介入治疗术（PTCA）后。符合“1+1”模式时AMI诊断成立。

现有的检测技术已经能识别＜1g的心肌坏死灶，故新标准反映了AMI的新概念，即心肌缺血引起大小不等的心肌坏死均应定义为心肌梗死（MI）。新标准提高了诊断MI的敏感性，使更多患者能及时得到早期干预性治疗。

1.3 对新旧标准的认识 从新标准的“1+1”模式看，AMI的诊断更依赖于标记物的变化，突出了标记物特殊的诊断意义，但不能认为心电图改变的动态变化就已退居次要地位。新标准是否存在一定局限性？尽管标记物检测的敏感性、特异性高，但其升高有一定时间段，一般在MI后2～3h才能检测到。在此之前患者可出现胸痛及心电图改变，因而对AMI的超急性期和急性早期的诊断标记物不如心电图敏感和及时。心电图对AMI超急性期或急性早期的诊断价值其他方法仍不能取代。以新旧标准模式看，两者的重点不同，AMI症状及心电图改变在前，标记物阳性出现在后，用旧标准诊断AMI的时间早于新标准。从治疗角度看，旧标准诊断早于新标准
，更有利于早期干预性治疗。因此AMI的治疗指南中强调不需要等到标记物检测结果出来就应及早进行再灌注治疗。PCIA后观察血管是否再通，心电图也比标记物的检测更快捷。

正因为近年来国外大规模临床研究发现，仅约14缺血性胸痛者证实为AMI；另一方面近半数已证实为AMI者心电图上没有ST段

抬高。这些数据使标记物对AMI诊断价值上升到举足轻重的地位。新诊断标准的出现，明显提高了AMI诊断的敏感性，将既往不能诊断的因心肌缺血引起的小灶性心肌坏死得以诊断为AMI。反过来看也提高了心电图及临床医生更加重视AMI超急性期或急性早期的心电图改变，对其意义也有了新的认识，扩展了思维，改变了思维模式，使诊断AMI的时间大大提前。当胸痛伴T波高尖或ST段改变就因高度提示AMI而及早进行干预性治疗。早期干预性治疗与既往比较，大大降低了死亡率，减少了并发症，提高了生存率，正是新标准优越性的意义所在。

2 MI急性期心电图的再分期

2.1 MI心电图分期 最初的MI心电图分期主要依据心电图的相关改变，并参考MI后的时间分为急性期、亚急性期、慢性期三期，简便明确。其后各种专著等文献上又出现愈合期、已愈合期、充分发展期、恢复期、慢性期等称呼，这种不规范的混乱分类，不利于学术交流及治疗水平的提高。分为急性期，亚急性期，慢性期已为大家熟悉，这样简便、明确、适用。急性期：主要表现为T波改变、ST段改变及Q波的出现。此期一直持续到Q波稳定，T波逐渐变为倒置，其间多数伴ST段回落到等电线或Q波已经稳定后。此期约1个月时间。亚急性期；以T波倒置变浅至直立，此期约持续2个月。慢性期：心电图几乎到了稳定状态，只遗留病理性Q波改变。无Q波性MI此期ST-T的演变已结束，进入静止期。此期为MI发生3个月后。这种MI心电图分期法与临床或病理学的分期类似。

2.2 MI急性期心电图的再分期 随着冠脉介入治疗的进展，以及反映心肌坏死新的标记物TnT、TnI的发现，对AMI远期预后和降低死亡率的重视与研究，更有利于早期干预性治疗，有利于闭塞血管的再通，挽救濒死心肌，降低死亡率，有必要对AMI进行再分期。尽管欧洲心血管病学会美国心脏病学会心电图工作组根据新标准对AMI中ST段改变期命名为心梗进展期（ST段抬高至少应在相邻两个导联以上，V1～V3≥0.2mV，其他导联（aVR除外）≥0.1mV）；Q波及非Q波期命名为心梗确定期（Q波≥30ms，深度≥0.1mV）。在AMI的ST段改变期也有文献提及超急性期改变。

根据AMI时可能先后出现的缺血性T波改变、损伤性ST段改变及坏死性Q波等3种基本改变，郭继
鸿教授新近提出将MI急性期再分为①超急性期（T波改变期）；②进展期或称急性早期（ST段改变期）；③心梗确定期（Q波及非Q波期）三个亚期。超急性期通常指症状及心梗发生后T波出现高尖改变，尚未出现ST段抬高或下移之前。进展期指ST段抬高或下移之后。MI确定期指Q波出现后或ST段演变稳定，回到

基线后。应该强调AMI积极治疗应当尽早开始。当今十分重视在急性早期或进展期给予积极有效的治疗，以利缩小梗死范围，降低死亡率，改善预后。在超急性期不需要等到标记物检测结果出来，就应及时采取干预性治疗，可明显降低死亡率，提高生存率，减少并发症，改善MI者的病程和预后。

2.3 AMI部位的判断 AMI通过ST段抬高出现的不同导联，及对应导联ST段压低可判断AMI的部位。见表1。

ST段抬高是指相邻两个或两个以上导联，对应导联压低的发生率文献报道为50%～80%。一般认为对应性ST段压低多数出现在梗死面积较大时，与无对应性ST段改变者相比，各种并发症发生及死亡率更高，特别是对应性改变出现在下壁导联。

3 心肌再灌注疗效的心电图判断

早期再灌注治疗是AMI治疗进展的里程碑。表1 AMI相应及对应导联ST段改变 注：引自郭继鸿，2006。

对心肌早期恢复供血，挽救大量濒死心肌，缩小梗死面积，降低坏死性Q波的发生率，减少并发症及改善预后至关重要。心电图一直是评价再灌注疗效的无创性检查指标，及时、快捷、可靠。再灌注成功应包括两个方面：一是相关冠脉再通，冠脉血流恢复；二是心肌组织水平微循环血流恢复。只有达到心肌组织微循环血流恢复才算再灌注治疗成功。再灌注有效性心电图改变按出现时间先后依次为ST段、T波及Q波的改变。ST段改变是评价心肌微循环血流再通的“金标准”。

3.1 ST段改变 再灌注治疗开始后2h内或相隔30min，抬高的ST段回降≥50%，再灌注后ST段回降＞2mm或再灌注治疗3h内ST降回降＞25%都属于ST段迅速回降。Schroder选择ST段抬高最明显导联，计算再灌注治疗90min后ST段回降的最大比率：≥75%时表示血流完全恢复，闭塞的犯罪血管完全再通，心肌组织水平的微循环得到有效再灌注；＜50%（下壁＜20%）提示血流无恢复，再灌注治疗不成功，闭塞冠脉未再通（或虽再通，但心肌组织水平微循环未得到有效再灌注）；介于二者之间属于冠脉血流及心肌组织水平微循环得到部分恢复。

3.2 T波改变 再灌治疗后12～24h在ST段抬高的导联出现T波倒置（＞1mm）是心肌组织水平成 …… 此处隐藏：1998字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……