健康相关产品卫生许可批件变更申请表

样本

健康相关产品卫生许可批件

变更申请表

产品中文名称 东平防晒霜

（化妆品、消毒剂、消毒器械、涉水产品均可使用此表 ）

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。 网址：HTTP：//http://www.77cn.com.cn

HTTP：//http://www.77cn.com.cn

2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。 3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。

4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报材料要求。 5、表中产品名称、生产企业和批准文号均指已获卫生部批准的卫

生许可批件中载明的相应内容。

产品名称 名 生产企业 地 称 址 025-123456 东平化妆品厂

东平防晒霜

南京市三义路 42 号 联系人 王力

联系电话 名 地 委托代理单位 联系电话 传 批准文号 所附资料及证明清单 真 称 址

此项有则填写，无则不填

联系人 邮 编 至 2006 年 6 月 8 日

卫妆特字(2003)1234 号

有 效 期

保证书本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原 件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿 负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

生产企业(签章)

法定代表人(签字) 年 月 日

所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) □ 1、化妆品卫生行政许可延续申请表 □ 2、卫生行政许可批件(备案凭证)原件 □ 3、产品配方 □ 5、质量标准 □ 6、市售产品包装(含产品标签) □ 7、市售产品说明书 □ 8、代理申报的，应提供委托代理证明 □ 8、可能有助于产品评审的其它资料 □ 9、另附未启封的市场销售产品 1 件

其它需要说明的问题