护理病历书写规范

护理病历书写规范

一、基本要求1.本规范所指护理病历是根据卫生部有关文 件规定，患者办理入院后形成的文字录， 包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、 一般患者护理记录、手术护理记录等，应 存入病历中统一管理。 2.护理病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进 行记录。

3.住院护理病历书写应当使用蓝(黑)墨水或碳素墨水笔， 体温单中脉搏用红墨水笔 表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏 用红墨水笔表示。需复写的资 料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 4.护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写 和无文译的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5.护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语 正确、眉栏齐全。书写过程中出现错字时，应当用双线横 划在错字粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。 实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构修改并签名。进修士经护理部、科室考核合格报护理部备案 后可独立书写护理病历，考合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。 7.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注修改日期、修改人员签名，并保持原记录 清楚、可辨。 8.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6 .病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。 实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改 并签名。 进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者 应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。 7 .上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改 日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 8 .因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以注明。 9 .病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和 护理效果。

9.病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和 护理效果。

二、护理病历书写内容及要求 1 .危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理 过程的客观记 录。危重患者护理记录

应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括 患者姓名、科别、住 院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、 呼吸、血压、病情 观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 护士应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少1小时记 录1次，夜间 至少2小时记录1次。抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录， 应在6小时内据实补

2.护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。 入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、 输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其 他排出液如胃肠减压抽出液、胸、腹腔抽出液、 呕吐物、引流出的胆汁等。 3。出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓 度、方法、剂量等。 4。每班下班前均需做出入液量小结及病情小结，大 夜班作总结。小结、总结前先划

5.病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、 护理措施和效果。每次记录首行空两个字， 第二行起顶格书写。 6.死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、 死亡时间。 7.出院病人应写出院小结。 8.每次记录结束均需签全名。

2.一般患者护理记录 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般 患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患 者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记 录日期和时间、病情观察护理措施和效果、护士 签名等。新入院病人记录入院时间，连续 2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果 等。

3.手术护理记录 手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理 情况及术中所用器械、敷料的记录， 应当在手术结束后即时完成。内容包括术前查对、 手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成 员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情 况的观察及护理、术中所用器械和敷料数 量的清点核对、病人出室前状况及出室后去向、 器械护士和巡回护士签名等。 记录方法：根据项目要求选择、填写、图示或叙 述。手术特殊情况的观察及护理栏：记 录时每次首行空两个字，从第二行起顶格书写。