疾病诊断名称的书写规范

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华北煤嵌医学院学报２０ｕ１年５月第３卷第０期ＪＮｏ『ＩｈＣｈ－ａｃｏａｌＭ甜㈣１ｃｏｌｌＰｇｅ？ｏｕｌＭａｙ．３（３

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疾病诊断名称的书写规范

梁金梅郝翠萍。

杨艳霞∞

河南省焦作第一医院焦怍４５４ｌ５２；ｏ焦怍』ｆ订！生防疫站）

ｉ关键词。诊断用语；病所；书写ｉ中图分类号］Ｒｌｌ文章编号］ｌ（１０８

９７

３２３

审查，认真查阅、修改每份病历。

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［文献标识码Ｊ

０２９２

０１

２疾病诊断的正确书写

止确书写住院患者的门诊诊断、人院诊断和手术前后诊断、出院诊断、病理诊断都必须以客观事实为依据．以实事求是的科学态度，力求疾病诊断全面、完整，渗断名称符台规范化要求，采用大家所能接受的，医学书刊杂志Ｉ常用，并尽母符合国际疾病分类编码要求。

２

Ｉ

６６３３（２００１）０３

临床医帅正确书写疾病诊断名称，是做好疫病索引和疾病分娄统汁的关键．而庆病编目索引的准确完整与否，直接关系副疫病资料的分析研究和合理使用。临床医师既是病案资料的书写者，又是主要使用者，因此，各级临床医师对疾病渗断名称的Ⅱ：确书写负有重要的责任。ｌ书写诊断存在的问题

在宴际１＿作中，我们经常遇到各种存样的书写错误。

ｌ

正确选抒主要诊断丰要渗断的选择：①要选择突｝Ｈ冶

疗的疾病，②要选择突Ⅲ疾病具体的情况。

２．２主要诊断的填写要符合国际疾病分类编码要求

渗断

ｌ选抒主要疾病囱误在幽际疫病分类编码原则中ｔ要求

名称由病因＋解剖部位ｌ病理政变＋ｆ妇床表现网郭分构成，每种基本成分，埘分类编码有直接的影响，但这四部分并不

一定同时出现在每

选择对就诊者健康危害最大，花费医疗精力最多，住院Ｈｊ问最长的疾病作为年要对象。例如：脑ｊ｜ｊ血、椎问盘脱出，在选择主

要诊断时应选择脑Ｈ｛血为丰要诊断。

１

个渗断－ｈ①病吲：病幽是分类的核心．

病因不同，大多数疾病编码不同。如新生儿缺血缺氧降腑病分类于围生期疾病；缺血缺氧性脑病．分类于神经系统疾病和感觉器官疾病。②解剖部位：解剖部位埘临床研究自着板人的重要性．解剖部位不同．将会改，堂疫病的编码。如食道煽（１

５０

２书写渗断小明确例如：头外伤。头外伤是一种笼统的

诊断。头部损伤包括很多种，如闭合式、丌放式；是否有骨折、

』ｊＩＬ肿等等：

Ｉ

９），食管上段癌（１５０４）。＠临床表现：临床表现虽然般不可阱怍为疾病诊断填写，但它对疾病分类编码『叫样重要。如胁Ｈ殳上端闭合性骨折（８１２．ｏ）、胜股上端丌放性骨折（８１２１）。④病理改，望：病理诊断对疾病特别足肿摘见为重要。蚓未成熟畸胎瘤（】８３ｏ）．卵巢成熟畸胎瘤（２：０）。

另外，损伤和巾毒外部原『＾Ｉ的填写，也是临床睦师也浚注意的问题，在病历书写时，冉很多医师只是简单把外伤原周写成外伤、车祸、打伤等等，这些都不符合编码规则。如打伤，｛Ｊ伤有一般性斗殴和争吵（Ｅ９６０ｏ），也有＿｝ｆｊ切割穿刺器且加害（Ｅ‘）６６），还有用钝器（Ｅ９６８）、毒物（Ｅ９＾２）等等．所崩物器不

同．外伤编码不同。

３把手术名称作为疾病渗断名称例如：肝癌破裂。手术

为肝埔破裂修补术，而在书写时把肝癌破裂修补术后作为疾病名称书写。

１．４诊断部位不详例如：胃的恶性肿瘤。按解剖部位胃分为贲门、幽门、阳门窦、胄底、小弯、犬弯等部位的恶性肿瘤。

ｌ

部位肿艏

若病理诊断不一样，性质不一样，分类编码也小样。如卵巢

５概念不清例如：晚期效应。根据国际疾病分类原则。晚

期效应指某世疾病发病１年以后仍有影响身体健康的情况，而在书写时经常把不足１年，甚至发病时间很短的疾病作为晚期效鹿处理。如：股骨的陈ｌ口性骨折。查阅病历，患者于５ｄ前在当地县医院就诊，因疗效不佳转入我院。幽此，在书写时

还应写成股骨骨折。

针对以上ｆ１１现的问题，耍求各级临床医帅应从思想上重视．认真学习，加强责ｆｔ心，使诊断名称的填写制度化、规范化。埘进修生、宴习生和新上岗的医师实彳Ｊ＿岗莳培训，使其认识到诊断名称的作用和价值，掌握填写的标准，尽量杜绝渗断名称的不规范现象。同时科主仟、主任医师、主治医师耍严格

总之，医师在填写诊断名称时，要认真、仔细，完整、舵幽。病案是医疗、教学、科研工作的重要资料，也是医院疾病分煮统计Ｔ作的基础．只有全院临床科市和病案室共｜【：Ｊ努力，卅‘能实现病案管理的标准化、程序化和规｝也化。

（２【）㈨【１６２０收稿、（张文才编辑）

万方数据　

疾病诊断名称的书写规范

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

梁金梅， 郝翠萍， 杨艳霞

梁金梅(河南省焦作第二医院,焦作,454152)， 郝翠萍,杨艳霞(焦作市卫生防疫站)华北煤炭医学院学报

JOURNAL OF NORTH CHINA COAL MEDICAL COLLEGE2001，3(3)0次

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