接触性皮炎 病例书写规范

入 院 记 录

姓名：李祖恩 民族：哈尼族

性别：男性 工作单位：无

年龄：53岁 入院日期：2013年11月07日10：30

婚姻： 已婚 记录日期：2013年11月07日15：30 职业： 农民 病史提供者：患者本人

籍贯： 云南墨江 家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组 主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余 。

现病史：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始

出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。门诊以“接触性皮炎”收入院。病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。

既往史：否认“肝炎”、“结核”等传染病史。无手术、外伤、输血

史 ，有药物接触史、无食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于当地，无外地长久居留史，无工业毒物、粉尘、放

射性物质接触史，无烟酒、吸毒嗜好，无冶游史。

家族史：家族中无类似病史及遗传病史。

体 格 检 查

生命体征：体温：36.5℃ 脉搏：65次/分 呼吸：20次/分 血压：126/70mmHg

一般检查：发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作，步入病房，对答如流。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官发育正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，咽不红，咽扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，双肺触觉语颤对称均等，叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第五肋间隙交点内0.5cm处，心浊音界不扩大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，胆囊点无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝胆脾未触及肿大，肝浊音界正常存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双肾区无隆起，肾区无压痛及叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区未扪及包块。外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。四肢关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：全身可见皮疹，呈片状分布，并可见抓痕，以双手背、

前臂、颈部显著，皮肤部分溃破，轻度红肿。无出血及伤口。

辅助检查： 暂缺。

初步诊断：接触性皮炎

医师签名：

2013年11月07日15：50

首 次 病 程 记 录

2013年11月07日 10：30

患者李，男性，53岁，已婚，农民，哈尼族，云南墨江人，家住雅邑镇雅邑村拉东组，因“全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。”于2013年11月07日10：30入院。

一、病例特点：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜

间开始出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。门诊以“接触性皮炎”收入院。病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。查体：体温：体温：36.5℃ 脉搏：65次/分 呼吸：20次/分 血压：126/70mmHg，神志清楚，心肺未见明显异常。心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，胆囊点无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝胆脾未触及肿大，肝浊音界正常存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双肾区无隆起，脊肋角无压痛，肾区无压痛及叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区未扪及包块。外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。四肢关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：全身可见皮疹，呈片状分布，并可见抓痕，以双手背、

前臂、颈部显著，皮肤部分溃破，轻度红肿。无出血及伤口。

辅助检查： 暂缺。

二、拟诊讨论：

1、初步诊断： 接触性皮炎

2、诊断依据：（1）、有接触有机磷农药病史；（2）因“全身

瘙痒伴皮疹、乏力半月余。”（3）、专科情况：全身可见皮疹，呈片状分布，并可见抓痕，以双手背、前臂、颈部显著，皮肤部分溃破，轻度红肿。无出血及伤口。

3.鉴别诊断：诊断明确不必鉴别。

三、诊疗计划：1、外科二级护理。

2、完善相关检查：行血、尿、便常规、B超、胸

片等检查。

3、抗感染，止痒、对症，支持处理。

医师签名：