河南省中小学生健康检查表

河南省中小学生健康检查表

编号：

学校名称: 班级: 建表日期: 年 月 日 学生姓名: 性别: 民族: 出生日期: 年 月 日 年龄: 家庭住址:

既往重要病史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）: 其他（病名）: 既往疾病诊断日期： 年 月 日

注：①“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病

应注上病名。“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。

②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“/”，发现阳性结 果者可填写病名或阳性体征。形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项，记录具体数据。 ③“＊”入学新生必检项目；“＊＊”寄宿制新生入学时增加检查项目、其他寄宿制学生必要时 增加检查项目。

④各科检查完毕后，检查医师须签名，以示负责。