《ACC／AHA／ESC心房颤动处理指南2006))系列解读之二——血栓栓

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《 C/ H/S A C A A E C心房颤动处理指南 20 ) 0 6系列解读之二 )

血栓栓塞的预防王吉云胡大一

(都医科大学附属北京同仁医院心血管疾病诊疗中心，北京 10 3 )首 0 7 0血栓栓塞是心房颤动 (颤 )一个非常重要的房的

颤患者缺血性脑卒中危险分层的方法。低危患者年脑卒中发生危险≤2,口服抗凝治疗中的获益不明%从显，高危患者年脑卒中发生危险≥6,%可从抗凝治疗中显著获益，中危患者年脑卒中发生危险 3~而% 5,%这组患者常规抗凝治疗意见还有分歧。 指南的建议是：危险因素的房颤，使用阿司匹无可林8 l~3 5/;个中度危险因素的房颤， 2 mg d一可使用阿司匹林 8 1~3 5/,可使用华法林 ( N . 2 mg d也 I R 2 0~ 3 0靶标 2 5;危因素或有 1以上中危因素的房 ., .)高个

并发症，也是房颤致残的一个重要原因。关于房颤血栓栓塞的预防， C/ HA E C房颤指南从危险分层， A CA/ S

治疗策略和建议，血小板治疗和抗凝治疗，抗房颤复律的抗凝治疗几方面进行了阐述。本文对其中的关键点给予简要的解读。 流行病学资料显示，瓣膜病房颤患者，血性脑非缺卒中和全身皿栓栓塞的危险因素有：既往脑卒中、一过性缺血发作 ( I、尿病、血压病史、力衰竭及 TA)糖高心高龄。其中既往脑卒中和 TA是脑卒中最强的独立 I预测因素。年龄也是脑卒中的独立预测因素，半数约房颤相关的脑卒中发生于 7 5岁以上，也是老年女性最

颤应使用华法林抗凝 (N . I R 2 0~3 0靶标 2 5,果 ., .如是有机械心脏瓣膜靶标≥2 5。证据少或较弱的危 .)险因素包括：性、龄在 6女年 5~7 4岁、心病、冠甲亢。

常见的致残性脑卒中的原因。老年人抗凝出血并发症的危险也较高，需特殊关注的一 人群。有些研究是组显示，女性也是脑卒中的独立预测因素，也有研究的但结论与此不一致。 指南建议，了孤立房颤或有抗凝禁忌证的患者，

除 昕有房颤均应采取抗血栓治疗，防血栓栓塞。抗血预

中度危险因素是指：龄≥7年 5岁、血压、力衰竭、高心左心室射血分数≤3%、尿病。高度危险因素是指： 5糖 既往脑卒中、 I或脑栓塞病史、尖瓣狭窄、工心 TA二人脏瓣膜。

基于房颤患者血栓栓塞的危险指南建议：龄 6 年 0岁以下，无器质性心脏病 (立房颤 )以不使用抗凝孤可或抗血小板治疗，可使用阿司匹林 8也 1~3 5/。 2 mg d年龄 6 0岁以下，器质性心脏病，无危险因素 (有但血栓栓塞的危险因素：力衰竭、心室射血分数≤心左 3%、 5高血压病史 )。年龄在 6 5~7 4岁，危险因素无 (血栓栓塞的危险因素：力衰竭、心室射血分数≤心左

栓药物的选择应当基于个体患者脑卒中和出血的绝对

危险和相对危险以及获益。无心脏机械瓣膜的腑卒中高危患者，议长期口服维生素 K拮抗剂抗凝治疗建 (N 2 0~ . ) I R . 3 0。有 1个以上中度危险因素的患者建议长期口服维生素 K拮抗剂抗凝治疗。 I R在起始 N治疗阶段应每周至少测 1次，N I R稳定后可每月测 1 次。低危患者或对抗凝治疗有禁忌证者，使用阿司可 匹林 8 1~3 5/。有心脏机械瓣膜的房颤患者， 2 mg dI R至少在 2 5 N .。

3%、血压病史 )可使用阿司匹林 8 5高， 1~3 5 g d 2m/。年龄在 6 7 5~ 4岁，糖尿病或冠心病，用口服抗凝伴使药物 (N . I R 2 0~3 0。年龄≥7 .) 5岁，女性，用口服使抗凝药物 (N . I R 2 0—3 0。 . )年龄≥7 5岁，男性，无其他危险因素，用口服抗使凝药物 (N . I R 2 0~3 0)也可使用阿司匹林 8 ., 1~3 5/ (N . 3 0。年龄≥6 2 mg d I R 2 0~ . ) 5岁，力衰竭，心使

多数证据支持，非瓣膜病房颤，伴至少 1个中度危险因素的患者，根据其出血危险的评估，可是否能长期安全接受慢性抗凝治疗以及患者个人的意愿，果不如

选择维生素 K拮抗剂抗凝治疗，可选择阿司匹林治还疗。非瓣膜病房颤伴随至少下述一个未

明确确立的危

用口服抗凝药物 (N . I R 2 0~3 0) .。左心室射血分数≤3%或缩短率≤2%,高血压，用口服抗凝药物 5 5伴使 (N . 3 0。风湿性心脏病 (尖瓣狭窄 )使用 I R 2 0~ . )二，口服抗凝药物 (N . I R 2 0~3 0。人工心脏瓣膜，用 .)使口服抗凝药物 (N . I R 2 0~3 0或更高 )以往血栓栓 .,。塞史，用口服抗凝药物 (N .使 I R 2 0~3 0或更高 ) .,。 T E可见持续心房血栓，用口服抗凝药物 (N . E使 IR 2 0

险因素：5~ 4岁， 6 7女性或冠心病时，可根据患者出也 血的危险，否可长期坚持抗凝治疗以及患者个人的是意愿来选择维生素 K拮抗剂或阿司匹林。 指南提出了房颤患者缺血性脑卒中危险分层的概

念。基于抗凝治疗临床试验的分析提出了几种临床房

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心血管病学进展 20 06年第 2 7卷第 5期

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3 0或更高 ) .,。

栓塞危险可下降至 1左右。指南建议，论采用药%无物还是电复律，果房颤持续 4如 8h或以上，房颤持或

非瓣膜病房颤患者，N I R控制在 1 6~3 0之间是 . .有效安全的。多数 7 5岁以下房颤患者血栓栓塞事件的一级预防和二级预防，N I R建议在 2 5靶范围 I R .( N 2 0~ . ) 5岁以上出血高危患者血栓栓塞事件的 . 3 0。7一

续的时间不清楚，建议在复律前 3周和复律后 4周给予抗凝治疗 (N I R在 2 0~3 0之间 )如果房颤持续 . .。 4 ,流动力学不稳定需立即复律，当同时给予肝 8h血应素抗凝治疗，脉负荷剂量后，续静脉输注，持静持维 AT P T在参考值的 1 5~ . 2倍，随后改为口服抗凝药物， 至少使用 4周 (N . 3 0) I R 2 0~ .。此时使用低分子肝素的资料尚不多。房颤持续不足 4 ,果血流动力 8h如

级预防， R在 2 0靶范围 I R 1 6~ . ) I N .( N . 2 5是合理的。I R在 3 5~ .,内出

血的危险增加，血栓 N . 4 0颅而

栓塞事件的发生率并没有比 I R 2 0~3 0时低。颅 N . .内出血发生率除与抗凝治疗本身有关外，与以下因还素有关：龄、血压、血管疾病、用抗血小板药高高脑合

学不稳定，立即给予心脏复律，无需等待抗凝治应而疗，是复律前应该给予静脉普通肝素或低分子肝素。但如果血流动力学稳定，多数证据表明，是否抗凝取决于其血栓栓塞的危险性的高低，好在心脏复律前行最T E检查， L E看 A或 L A内是否有血栓。如果 T E未 A E

物、吸烟、饮酒、族、因、种基脑血管异常等。冠心病合并房颤的患者，果有脑卒中的危险因如

素，采用阿司匹林和华法林合用或单用华法林 (N 应 IR2 0~3 0,是增加了出血的危险性，用药不方 . . )但且便，果没有密切监测 IR的条件，如 N出血的危险大。 对于稳定冠心病合并房颤的患者，独使用华法林即单可有效预防脑血管和心血管的缺血事件。置入支架的患者，合使用阿司匹林、吡格雷和华法林，联氯出血的危险明显增加，因此，期暂时使用阿司匹林后，用短采氯吡格雷和华法林合用， 9~1在 2个月后华法林可单独长期治疗。经皮冠脉介入治疗 ( C ) P I的患者应暂停抗凝治疗，以预防穿刺部位的出血，但是术后应尽早恢复抗凝治疗。 对于择期手术的患者，果有心脏机械瓣膜，如可在

见血栓，在规范抗凝治疗下 (N则 I R≥2进行心脏复 )律。如果 T E出现血栓，在复律前至少抗凝 3周， E则 复律后规范抗凝 4周，类患者如果能在复律后延长这抗凝治疗时间则更佳，因为其血栓栓塞危险比其他患者高。房扑复律建议参见房颤的抗凝治疗策略。

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