重症医学科临床技术操作规范与流程(2)

4.注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管粘膜损伤，同时压力又不能过低，气囊与气管之间出现间隙。不需对气囊进行定期的放气或充气。

5.气囊漏气。应常规做好紧急更换人工气道的必要准备，包括：准备同样型号的气管托管，紧急插管器械，面罩，人工呼吸囊等。一旦气囊漏气，应及时更换。

6.意外拔管。

7.防止并发症。

⑴缺氧：一般情况下每次操作时间不超过30~40s,监测血氧饱和度，一旦低于90%，应立即停止插管，保证氧供。

⑵损伤：有口腔、舌、咽喉部的粘膜擦伤、出血、牙齿脱落和喉头消肿。动作应规范，不应用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，导致牙齿缺损。

⑶误吸：插管时可引起呕吐和胃内容物误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。必要时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。

⑷插管位置不当：管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管：多见于导管插入过深或位置不当等。立即调整气管插管位置。

⑸痰栓或异物阻塞管道：应进行积极有效的人工气道护理，如充分湿化、保温、气道抽吸等。

⑹气道出血：常见原因包括气道抽吸、肺部感染、急性心源性肺消肿、肺栓塞、肺动脉导管过嵌、气道腐蚀和血液病等。

中心静脉穿刺术

【适应症】

1.需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。

2.需要多腔同时输注几种不相容药物者。

3.需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。

4.需要血流动力学监测的危重患者。

5.需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。

【禁忌证】

一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。

【操作方法及程序】

目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉股静脉。

一、锁骨下静脉穿刺技术

穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。

1．锁骨下路

⑴体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15~25度，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致

误入颈内静脉。

⑵穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，锁骨下缘1~2 cmth ,也可由锁骨中点附近进行穿。如先左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3~1/4处，沿锁骨下缘进针。

⑶操作步骤

① 术野常规消毒、铺巾。

② 局部麻醉后，用注射器细针做试控性穿刺，针头与皮肤呈30~40度角向

内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4 cm时仍不见回血时，不

要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指

向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。

③ 试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试

探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽

4．定位

⑴常规排气者，在锁骨中线第2肋间。

⑵常规排液、排血、排脓者，在腋中线与腋后线之间第6~8肋间。

⑶包裹性积液、积脓者，需行胸部X线正侧位摄片或超声定位穿刺。

5．穿刺方法

⑴检查胸穿针是否通畅，三通开关的方向及关闭情况。

⑵戴无菌手套，常规消毒，铺无菌孔巾，局麻后试穿定位，用胸穿针沿肋骨上缘进针2.5~3.5cm，进胸腔后抽吸。

⑶穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌纱布。

【注意事项】

5．穿刺过程中，应注意病人一般情况及呼吸、血压、脉搏。

6．如出现面色苍白，心率快，血压低等胸膜肺休克表现时，应立即拔出穿刺针，

平卧位，吸氧，连续监测生命体征，并做好急救准备。

7．如一切顺利，穿刺后也应注意观察生命体征，观察是否出现气胸或血胸等并

发症。

8．当存在明显腹胀或膈肌抬高，排液、排血、排脓时穿刺点选择应在第5~6肋

间，以防穿刺过低刺入腹腔引起肝、脾等脏器损伤。

2.锁骨上路

(1)体位:同锁骨下路。

(2)穿刺点选择:在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1. Ocm处进针。以选择右侧穿剌为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。

(3)进针方法:穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈 15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2～3cm即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平，以使穿刺针与静脉的走向一致。

(4)基本操作:同锁骨下路。

二、颈内静脉穿刺术

颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3种。

1.前路

(1)体位:病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧

（2）穿刺点及进针:操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉， 在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈30～40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。

2.中路

(1)体位:同前路。

(2)穿刺点与进针:锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘3～5cm，进针时针干 与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下， 再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。

3.后路

(1)体位:同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。

(2)穿刺点与进针:在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘3～5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。

三、股静脉穿刺术

1.体位 病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髓关节伸直并稍外展外旋。

2.穿刺点 选择穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方 2～3cm处，股动脉搏动处的内侧O.5～1.0cm。

3.进针方法 右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30°～45° 角。肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般进针深度2～5cm。持续负压。见到回血后再作微调。宜再稍进或退一点。同时下压针柄10°～20° ，以确保导丝顺利进入。

4.基本操作同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。

【注意事项】

1.穿刺时，穿剌针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧；或者穿刺针进人过深，顶于血管的对侧壁。此时抽得回血但导丝或外套管推进会有困 难。遇此情况不能用暴力强行推进，可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸边 …… 此处隐藏：2437字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……