糖皮质激素引起的骨质疏松症-赵东宝

GIOPGLUCOCORTICOID- INDUCED OSTEOPOROSIS 第二军医大学附属长海医院风湿科

赵 东 宝

概述 糖皮质激素(GC)广泛用于风湿病、肾脏病、哮喘等的治疗 英国报道，口服GC者约占该国成人人口的1%

在年龄70-79岁的老人中增加到2.4% 该国约有35万人存在GIOP的风险

长期使用GC易出现许多并发症，其中GIOP最常见

GC治疗常见并发症30 25 26 26 20 19 13 10 9 8 8 7 6 2 2 0.5膜 腔 口 黏

发生率( % )

20 15 10 5 0化 折

肿

眼

压

松

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病

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缩 萎 肉 血 栓

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Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):32-6.

肌

形

成

骨质疏松症(OP)分类 原发性骨质疏松症：如绝经后、老年性骨质疏松症等 继发性骨质疏松症：如甲旁亢、GIOP(最常见) 特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等

GIOP指南 美国风湿病学会(ACR,2001年) 英国皇家医师学会(伦敦，2003年) 美国退伍军人医学部(VAMC,2003年) 荷兰风湿病学会(荷兰，2002年)

剂量与疗程 骨质丢失程度与GC剂量、疗程和使用方法有关，但对个体来说，根据GC剂量和疗程很难预测患骨质疏松及其程度 就发生GIOP来说，相当于泼尼松剂量≦2.5mg/d 为小剂量,2.57.5mg/d为中等剂量, ≧7.5mg/d为大剂量 多数研究把泼尼松7.5mg/d作为引起GIOP的阈值，但未达成共识，

认为无最小安全剂量 疗程小于3个月为短期，3-6个月为中短期，超过6个月为长期使用

流行病学 GIOP发病率仅次于绝经后和老年性骨质疏松症，居第3位 但医生和患者均未对此引起足够的重视 一项调查显示，仅5%采用激素替代(HRT)和1.8%采用二磷酸盐 来预防和治疗 强的松≥7.5mg/日，使大部分人出现明显骨丢失，BMD下降 与绝经后骨质疏松症比较，GIOP发生骨折的BMD阈值明显提高，即Tscore 在-1~ -1.5,而不是低于-2.5 长期应用GC骨折风险增加 椎体骨折危险性增加4倍，髋部和桡骨骨折增加2倍

GIOP 50% of glucocorticoid users lose bone (genetic variability) 30-50% of glucocorticoid users sustain vertebral fractures Rate of bone loss: up to 15% per annum Bone loss most pronounced in the first 6 - 12 months of therapy

GIOPDose and Duration Dependent

Prednisone > 7.5 mg will double the fracture risk Cumulative dose affects the severity of bone loss Alternate day dosing does work Inhaled steroids do result in bone loss 1000 μg /day per year ↓ BMD 0.1 SD Significant loss over 10 - 20 years

GIOP Trabecular bone is affected earlier and more severely than cortical bone Glucocorticoids often coexist with other risk

factors

Rheumatoid arthritis and glucocorticoids increase vertebral fracture risk by 4- 5 fold compared to RA alone Rheumatoid arthritis and glucocorticoids double hip fracture risk compared to RA alone Men and women are equally susceptible to the effects of glucocorticoids

GIOP发病率60 50 46.4%

发生率(%)

40 P=0.05 30 20% 20 10 0 糖皮质激素治疗 未糖皮质激素治疗徐胜前等，临床内科杂志 ，2004,21, 11.

GC治疗明显提高骨折的风险糖皮质激素治疗组 (n=244,235) 病例数 非脊椎 前臂 髋骨 脊椎 6395 1338 1072 1033 比例(%) 2.0 0.4 0.3 0.3 对照组 (n=244,235) 病例数 8595 2190 1102 465 比例(%) 1.3 0.3 0.2 0.1 经调整的 相对风险 率 1.33 1.09 1.61 2.60 95%可信 区间

1.291.381.011.17 1.471.76 2.312.92

J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000.

GC剂量越大,骨折风险越高低剂量组 (n=50,649) 病例数 经调整RR (95%CI) 中剂量组 (n=104,833) 病例数 经调整RR (95%CI) 高剂量组 (n=87,949) 病例数 经调整RR (95%CI)

非脊椎前臂 髋骨 脊椎

2192531 236 191

1.17 (1.10-1.25)1.10 (0.96-1.25)

2486526 494 440

1.36 (1.28-1.43)1.04 (0.93-1.17)

1665273 328 400

1.64 (1.54-1.76)1.19 (1.02-1.39)

0.99 (0.82-1.20)1.55 (1.20-2.01)

1.77 (1.55-2.02)2.59 (2.16-3.10)

2.27 (1.94-2.66)5.18 (4.25-6.31)

J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000.

GIOP发病机制糖皮质激素

雌、雄激素↓

尿钙↑

肠钙吸收↓

成骨细胞↓

雄激素↓

肌力↓

血钙↓ ↑PTH 破骨细胞、骨吸收↑

成骨细胞、骨形成↓

骨密度下降Preventive Medicine 36 (2003) 243–249.

临床表现 早期无明显临床症状，后期可出现乏力、骨痛、骨折 部分患者可出现无菌性骨坏死、和与骨丢失有关的肌病 皮质醇增多症特有的体征在GIOP患者多不明显

诊

断

骨密度(BMD): 双能X线吸收仪(DEXA):诊断金标准 高灵敏度定量超声法(QUA)等 骨生化指标： 如骨钙素水平降低 护骨素水平降低

GIOP治疗选择糖皮质激素

estrogens

thiazides

Vitamin D calcium

anabolic

steroids

Vitamin D

雌、雄激素↓

尿钙↑

钙吸收↓

成骨细胞↓

雄激素↓

肌力↓

血钙↓ ↑PTH

破骨细胞、骨吸收↑bisphosphonates calcitonin

成骨细胞、骨形成↓PTH fluoride

骨密度下降Preventive Medicine 36 (2003) 243–249.

表1

GC所致骨丢失或骨质疏松的处理

1.减少GC剂量或尽可能停用 2.一般措施 定期负重锻炼

维持钙摄入(绝经前妇女、男子1000mg/日，绝经后妇女1500-2000mg/日)摄入维生素D(400-800IU/d)或活性维生素D3(监测血和尿钙水平)

3.双氢克尿塞(25-50mg,每日二次)以较少尿钙排泄(当24h尿钙>4mg/kg时)4.绝经后妇女采用HRT治疗；男子如有性激素低下，服用雄性激素

5.高危人群或骨质疏松者考虑

二磷酸盐、降钙素或其它抗骨质疏松药物治疗

GIOP防治指南(ACR 2001年)开始GC治疗(pred≥5mg/d), 并计划治疗≥3个月 改变生活方式 负重锻炼 钙剂 Vit D制剂 双膦酸盐Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis 2001 Update. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Arthritis Rheum. 2001 Jul;44(7):1496-503.