精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识_邓春华(2)

5．3．2精液检查对不育患者或有生育要求者推荐精液检查，鉴于精液质量存在波动，建议在3周内连续两次精液检查，检测项目应包括：精液量、液化时间、pH值、精子浓度、形态学、活动率等［40］（推荐）。

精子DNA碎片，精子功能检测，精浆生化、微量元素（如锌）、中性α-葡糖苷酶等检测（可选）。5．3．3血清睾酮［27］（推荐）建议行血清总睾酮检查，有条件的单位还可行血清游离睾酮或生物活性睾酮检测。

5．3．4血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PＲL）、雌激素（E）［41］，血清抑制素B［42，43］（可选）血清FSH是评价睾丸生精功能较好的指标，较低的血清FSH水平提示较好的睾丸生精功能，也预示着较好的治疗效果［44］。有研究认为FSH、LH与青少年精索静脉曲张患者睾丸生精功能相关性大，可用于评价其睾丸生精功能［45］。

有研究显示血清抑制素B相对于FSH能更准确评价睾丸生精功能，可作为预测术后生精功能改变的指标［46］。

5．3．5睾丸活检一般不推荐，仅在使用上述方法后仍不能充分评价睾丸生精功能时使用。

5．4鉴别诊断精索静脉曲张通过体格检查、彩色多普勒超声检查基本上可以确诊。但由于其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系具有不确定性，所以应注意鉴别是否有精索静脉曲张合并有引起上述症状的其他疾病如慢性骨盆疼痛综合征，特别注意与以躯体症状为主要表现的心理疾患进行鉴别。

在做出精索静脉曲张诊断时需鉴别是原发性还是继发性。

6治疗

原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等情况区别对待。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。

继发性精索静脉曲张应积极寻找和治疗原发病。

6．1一般治疗包括生活方式和饮食的调节、物理疗法等。生活方式和饮食的调节［47-49］：如控制烟酒、饮食清淡、回避增加腹压的运动，能一定程度上改善精液质量。物理疗法包括降温疗法［50］和阴囊

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中华男科学杂志2015年11月第21卷第11期Natl J Androl，Vol．21，No．11，November2015

精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识

托法［51］等。

6．2药物治疗

6．2．1针对精索静脉曲张的药物①七叶皂苷类：代表性药物为迈之灵（经荟萃分析证实呈现最佳量效关系［52］），具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维作用，逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善由精索静脉曲张所引起的症状，如睾丸肿胀、疼痛等［53-55］。有文献报道可同时改善慢性前列腺炎合并精索静脉曲张患者的相关症状，如前列腺痛、会阴部疼痛等，以及减轻患者炎症反应，改善排尿症状［56］。也有文献显示能改善部分精索静脉曲张患者的精液质量［57-59］。②黄酮类：代表性药物为爱脉朗，为微粒化纯化黄酮，其小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的2倍［60］，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流率，减轻水肿［61-62］。可改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状［63］，并且能延缓亚临床型精索静脉曲张向临床型发展［64］。

6．2．2改善症状的其他药物针对局部疼痛不适患者，可以使用非甾体类抗炎药，如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明，这类药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状，对部分患者还可能改善其精液质量［65-67］。

6．2．3改善精液质量的药物对于合并生殖功能损害且有生育要求的精索静脉曲张患者，可使用促进精子发生、改善精液质量的药物（具体用药参考男性不育指南）。

6．3手术治疗

6．3．1手术适应证

6．3．1．1成年临床型精索静脉曲张（1）同时具备以下3个条件［68-71］：①存在不育；②精液质量异常；③女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可能治愈（推荐）。注：女方患有明确不孕疾病，男方精液质量异常伴有精索静脉曲张者，经过1 2个辅助生育周期未成功，其原因为精卵结合异常导致者，可以考虑行精索静脉曲张手术，等待男方精液质量改善后再继续辅助生育（可选）。有文献报告，精索静脉曲张术后，可能提高辅助生育的成功率［72-74］。（2）虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者［69，71］（可选）。（3）精索静脉曲张所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等）较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显，可考虑行手术治疗［19，68，75-80］（可选）。（4）Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者（可选）。

6．3．1．2亚临床型的精索静脉曲张对于亚临床型的精索静脉曲张患者，一般不推荐行手术治疗［69-70］；但对于一侧临床型，另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者，有手术指征时，可行双侧手术治疗［81-82］（可选）。

6．3．1．3青少年型精索静脉曲张［38，45，69-70，83-88］①Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；②患侧睾丸容积低于健侧20%者；③睾丸生精功能下降（具体见睾丸功能评价部分）；④由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；⑤双侧精索静脉曲张。儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。在考虑进行手术治疗、把握手术指征时，应加强与患者的沟通，充分尊重患者的治疗意愿。

6．3．2手术方式精索静脉曲张在男性不育中的意义、外科治疗的价值、各种治疗方式的优劣尚存异议，但精索静脉曲张的外科治疗仍是目前最常见的男性不育外科治疗手段之一。精索静脉曲张的外科治疗方法包括手术治疗和介入技术（顺行或逆行）。手术治疗包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途径、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等。虽然多项荟萃分析显示近年来显微手术越来越受到关注，但在选择治疗方式时应该充分考虑疾病的具体情况、医院的条件、术者的擅长和经验等因素，需要与患者做充分的沟通并尊重患者的意愿。

6．3．3手术并发症精索静脉结扎术后常见的并发症主要有鞘膜积液、睾丸动脉损伤、精索静脉曲张持续存在或复发等。

6．3．3．1鞘膜积液鞘膜积液是精索静脉结扎术后最常见的并发症，发生率为3% 39%，平均为7%，淋巴管损伤或被误扎是引起鞘膜积液的主要原因。

6．3．3．2睾丸动脉损伤术后睾丸萎缩的发生多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起，总体睾丸萎缩的发生率约为0．2%。

6．3．3．3精索静脉曲张持续存在或复发精索静脉曲张复发的原因被认为在于精索内静脉结扎术后新建立的侧枝循环静脉功能异常，漏扎精索内静脉的属支、精索外静脉以及引带静脉等。文献报告精索静脉结扎术后复发率为0．6% 45%［89］。6．3．3．4其他腹腔镜手术可能导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症。

6．3．4手术复发的判断与处理精索静脉曲张患

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·中华男科学杂志2015年11月第21卷第11期Natl J Androl，Vol．21，No．11，November2015

精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识

者无论采取何种外科治疗方式，都可能复发。判断精索静脉曲张是否复发的标准并不统一，欧美有些学者仍然以“触诊”作为诊断标准，仅在部分患者采用彩色多普勒超声检查［89］。一般认为应综合术后6个月以后体格检查和彩色多普勒超声检查结果，当两者都达到临床型精索静脉曲 …… 此处隐藏：2902字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……