精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识_邓春华

精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识

NJA中华男科学杂志

National Journal of Andrology

Zhonghua Nan Ke Xue Za Zhi

2015，21（11）：1035－1042 http：//www．androl．cn Academic Information ·学术信息·

精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识

《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》编写组

中华医学会男科学分会

【关键词】精索静脉曲张；诊断与治疗；专家共识

中图分类号：Ｒ697+．24文献标志码：A doi：10．13263/j．cnki．nja．2015．11．016

精索静脉曲张（varicocele，VC）是男科临床常见疾病之一，因其相关的阴囊疼痛不适、不育与睾丸萎缩等，尤其是对生育的影响，受到广泛关注，但其诊断与治疗中的某些问题至今仍缺乏统一意见。为规范精索静脉曲张的诊断与治疗，中华医学会男科学分会组织部分临床专家，依据最新的循证医学资料以及各自的临床诊治经验，共同研究并制定本共识，旨在为医生在临床实践中提供指导和参考。

1定义

精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。

精索静脉曲张通常见于左侧，约占77% 92%，双侧为10%（7% 22%），单纯发生于右侧的少见（1%）［1］。

精索静脉曲张按年龄可分为成年型（年龄＞18岁）和青少年型（10 18岁）。按病因可分为原发性和继发性。原发性多见于青壮年，病因不明，直立或行走时明显，平卧休息后可缓解；继发性少见，是由于左肾静脉或下腔静脉病理性阻塞、外在压迫等造成精索静脉回流障碍所致，平卧后不能缓解。

2流行病学

精索静脉曲张的患病率根据评价方法不同而有所区别，在普通男性人群中患病率约10% 15%，在原发性男性不育中为30% 40%，在继发性男性不育中为69% 81%［1-2］，精液异常男性中约占25．4%［3］。

精索静脉曲张患者的一级亲属共患病的概率显著增加，有21．1%父亲和36．2%兄弟可能均出现精索静脉曲张［4］。

本病在青春期前的患病率为9% 26%［5］。国内报道，6 19岁青少年精索静脉曲张总患病率为10．76%［6］。

3病因学

睾丸及附睾静脉汇集成蔓状静脉丛，经三条径路回流：①在腹股沟管内汇成精索内静脉，沿腹膜后上行，左侧精索内静脉呈直角汇入左肾静脉，右侧精索内静脉在右肾静脉下方约5cm处呈锐角汇入下腔静脉，直接汇入右肾静脉者约为5% 10%；②经输精管静脉汇入髂内静脉；③经提睾肌静脉至腹壁下静脉，汇入髂外静脉。

原发性精索静脉曲张发生与下列因素有关：①静脉瓣有防止静脉血返流的作用，当精索静脉瓣缺如或功能不良时可导致血液返流。②精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全。③人的直立姿势影响精索静脉回流。左侧精索静脉曲张较右侧常见，可能原因为：①左侧精索内静脉行程长，呈直角汇入左肾静脉，静脉压力较大；②左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压，影响左侧精索内静脉回流甚至导致返流（称为“胡桃夹”现象）；③精索内静脉瓣缺如更常见于左侧（左侧约40%，右侧约23%）［7-8］。

继发性精索静脉曲张可见于左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等［9］。

4病理生理学

4．1对生育的影响目前认为，精索静脉曲张导致男性不育的机制与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾

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精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识

丸灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关。但引起不育的确切机制迄今尚未完全清楚，一般认为可能与下列因素有关：①睾丸内温度增高；②缺氧；③肾和肾上腺代谢物逆流；④活性氧损伤；⑤睾丸微循环障碍；⑥一氧化氮（NO）机制；⑦其他：包括生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、DNA聚合酶活性降低、存在精子结合免疫球蛋白、抗精子抗体等综合病理生理学变化，可能最终导致睾丸生精障碍及睾丸功能逐渐减退，从而导致不育症［10-13］。

综上所述，精索静脉曲张所致的睾丸生精功能异常是一个错综复杂的病理过程，很可能是多种因素共同作用的结果。

此外，精索静脉曲张还可能损害附睾功能，影响精液质量［14-16］。

4．2对疼痛的影响精索静脉曲张阴囊疼痛发生率为2% 10%［17-18］。其发生机制尚不清楚，可能与曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支、血液停滞在精索静脉中引起温度升高和组织缺血等有关，这些因素使伤害感受器（nocire-ceptor）激活产生神经冲动由脊髓内的神经通路传到脊髓后角，又通过中后侧的脊髓丘脑束向上传到大脑而引起疼痛［19-22］。

4．3对雄激素的影响精索静脉曲张对雄激素的影响存在争议，有研究认为精索静脉曲张患者的血清睾酮水平降低［23］，也有研究结果持不同意见［24］。多个研究报道精索静脉曲张患者经手术治疗后可提高血清睾酮水平［17-18，25-27］，也有作者报道手术并不能提高患者血清睾酮水平［28-29］。

5诊断

5．1诊断

5．1．1病史询问（medical history）（推荐）精索静脉曲张患者可出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时被发现。

对有阴囊疼痛的患者可用视觉模拟评分表（VAS评分）或疼痛数字评分等评分量表来进行半定量评估；同时注意询问既往史及婚育史。5．1．2体格检查（physical examination）（推荐）

体格检查需在温暖舒适环境中进行。除全身检查外，应重点对阴囊及其内容物等进行检查，包括站立位和平卧位检查，并行Valsalva试验（Valsalva试验是令患者行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压、腹压来影响血液循环和自主神经功能状态，进而达到诊疗目的的一种临床生理试验。具体到精索静脉曲张体格检查，主要是增加腹压来达到明确诊疗的作用。方法：患者取站立位，深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，必要时可以辅以用手压患者腹部，以增加腹压，达到更好的效果。）以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。检查内容包括睾丸大小与质地、附睾、输精管、精索及其血管等。睾丸变小、变软是睾丸功能不全的征象。

应注意鉴别瘦长体型患者可能存在的胡桃夹综合征。

5．1．3影像学检查（imaging examination）5．1．3．1彩色多普勒超声检查（color doppler ultra-sonography）（推荐）彩色多普勒超声检查对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要价值［30］，其诊断的敏感性及特异性均较高，还可以在不育患者中发现更多的亚临床型精索精脉曲张患者。

彩色多普勒超声检查既能了解组织器官的解剖结构，包括精索、睾丸及附睾等；又能了解相应部位的血流状况，清楚地显示静脉内有无血液返流，返流部位、程度及与呼吸、Valsalva动作的关系等，成为精索静脉曲张的首选辅助检查手段。

其检测项目及诊断方法如下［31］：①阴囊根部纵断扫查：可见精索、附睾头部附近出现迂曲的管状结构，或似多数小囊聚集成的蜂窝状结构；管壁薄而清晰；管腔内呈无回声或见烟雾状活动的低回声；管径增宽。②测定平静呼吸试验时的精索静脉内径（DＲ）（推荐）；Valsalva动作时的精索静脉内径（DV）和直立体位的超声检查（可选）。③返流：静息时和Valsalva动作时的返流持续时间（TＲ …… 此处隐藏：3272字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……