卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款(3)

卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款

【B】符合“C”,并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相 关人员进行培训与教育后考核的记录。 【A】符合“B”,并 职能部门按照制度和流程落实监督检查， 对存在问题与缺陷追踪评价， 有改进成效。

4.19.3 按照《医院感染监测规范》,监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控 制并降低医院感染风险。4.19.3.2 有重点环节、重点人群

与 高危险因素的监测。对下 呼吸道、手术部位、导尿 管相关尿路、血管导管相 关血流、皮肤软组等主要 部位感染有具体预防控制 措施并实施。(★) 【B】符合“C”,并 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整 改建议。 【A】符合“B”,并 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工 作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估， 并制定针对性控制措施。 3.手术部位感染(%)按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。 4.重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率；呼吸机相关肺炎(VAP) 千日感染率；尿路感染(UTI)千日感染率(工作量，感染率，数据来源追踪)。 5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等 主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

4.23.5 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3, 对出院病案进行分类编码； 建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分 【C】 类 ICD-10 与 手 术 操 作 1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 分类 ICD-9-CM-3,对出 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 院病案进行分类编码。 (★) 【B】符合“C”,并 1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2.病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编 码质量。

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【A】符合“B”,并 1.编码员编码准确性不断提高。 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。

5.3.3 开展优质护理服务试点工作。【C】 1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明 5.3.3.1 确，有具体的工作职责或措施。 2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政 优质护理服务落实到位。 策、保障措施。 (★) 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护士)培训 的工作方案或计划。 4.有推进开展优质护理服务的保障制度

和措施及考评激励机制。 5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%,护士知晓率100%。 【B】符合“C”,并 1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。 2.落实责任制整体护理工作职责。 3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复 指导和心理护理。 4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 【A】符合“B”,并 1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续 改进过程。 2.患者与医护人员满意度明显提高。

6.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务， 不准使用非卫生技术人 员、不超范围执业。6.1.3.1 由具备法定资质的经本院 【C】 1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相

注册的卫生专业技术人员 关规定(如多点执业或对口支援等),按照本人执业范围开展诊疗活动。 为 患 者 提 供 诊 疗 服 务 。 3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指 导下执业。 (★) 4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 【B】符合“C”,并 1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3.研究生、进修生执业管理资料完整。 【A】符合“B”,并 用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。

6.2.1 建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大 额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。12

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6.2.1.2 公立医院应对重大决策、 重要干部任免、重大项目 投资、大额资金使用等事 项(三重一大)须经集体 讨论，集体决策并按管理 权限和规定报批与公示， 由职工监督。(★) 【B】符合“C”,并 1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。 2.相关重大事项应事前充分论证。 【A】符合“B”,并 “三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。 【C】 1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项， 接受职工监督。 2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。 3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。

6.4.2 有卫生专

业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。6.4.2.1 【C】

卫生专业技术(医、护、 1.职能部门为每位卫生专业技术(医、护、技)人员建立个人技术考评档案，并存 有个人的资质文件 (经审核的执业注册证、 文凭、 学位、 教育和培训等资料复印件) 。 技)人员资质的认定与聘 2.卫生专业技术(医、护、技)人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。 用。(★) 3.卫生专业技术(医、护、技)人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。 【B】符合“C”,并 1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质(包括业务水平、工作成绩和职业道德等) 进行审核评估。 2.有高危操作项目(含手术与介入等)授权制度与程序。 3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 【A】符合“B”,并 1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。 2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权， 作为继续聘用的依据。

6.8.2 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的 措施与控制指标。6.8.2.1 【C】 水、电、气等后勤保障满 1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范 足医院运行需要。严格控 和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。 制与降低能源消耗，有具 3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方 体 可 行 的 措 施 与 控 …… 此处隐藏：2920字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……