卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款

卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款

卫生部二级综合医院评审标准实施细则

（2012年版）33核心条款

卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款

有实施方案，专人负责。 (★)

【B】符合“C”,并 用当年案例证实在以下二方面能有提升： (1)承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决 影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。 (2)开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服

务网 络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。 【A】符合“B”,并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。 2.数据指标显示在严重外伤(颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧 急手术抢救)、急性心肌梗死(仅 STEMI)、急性脑卒中等急危重症病人诊治效 率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。 2.3.4 建立急诊住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇 等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、 【C】 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑 急诊分娩、急性心肌梗 损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文 死、急性脑卒中、急性颅 规定，并且在技术、设施方面提供支持。 脑损伤、高危妊娠孕产妇 2.急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科 以及挂号与收费等)责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的 等重点病种的急诊服务 救治。 流 程 与 服 务 时 限 有 明 文 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 规定，能落实到位。 (★) 【B】符合“C”,并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 2.有培训与教育，措施落实到位。 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”,并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。

2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委 【C】 托人对病情、诊断、医疗 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 措 施 和 医 疗 风 险 等 具 有 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风 知情选择的权利。医院有 险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 相关制度保证医务人员 履行告知义务。(★)

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【B】符合“C”,并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”,并 持续改进有成效。

2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、 处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人

。2.7.1.1 贯彻落实 《医院投诉管理办 【C】 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。 法(试行)》,实行“首诉 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。 负责制”,设立或指定专门 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考 试，有奖罚措施。 部门统一接受、 处理患者和 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 医务人员投诉， 及时处理并 答复投诉人。(★) 【B】符合“C”,并 1.实行“首诉负责制”,科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处 置机制。 2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”,并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。

3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份， 确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1 【C】

在诊疗活动中，严格执行 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、 “查对制度”,至少同时 诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近 使用姓名、年龄两项等项 亲属、授权委托人陈述患者姓名。 目核对患者身份，确保对 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、 正确的患者实施正确的操 床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。 作。(★) 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】符合“C”,并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对 制度，识别“患者身份”。

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【A】符合“B”,并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”,并正确记录： (1)第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、 性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检 3.3.3.1 查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮 试结果、术前备血情况、假体、体内植入物

、影像学资料等内容。 有手术安全核查与手术风 (2)第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术 险评估制度与流程。 (★) 方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术 室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 (3)第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、 实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤 完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 【B】符合“C”,并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的 操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。 【A】符合“B”,并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

【C】 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动 1.对员工提供手卫生培训。 中应严格遵循手卫生相关 2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。 要求。(★) 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。

【B】符合“C”,并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率≥90%。

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【A】符合“B”,并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

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