三甲--药事和药物使用管理与持续改进(2)

【B】符合“C”,并 有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持， 并定期更新。 【A】符合“B”,并 1.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用 药时限管理。 2.对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。 4.15.3 执行《处方管理办法》,开展处方点评，促进合理用药。 【C】

4.15.3.1

临床药物治疗执行有关 1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊 法规、规章制度，遵循相 疗指南”及“临床路径”等相

关规定与程序。 关技术规范。 2.有医师处方符合《处方管理办法》相关要求的制度与程序。 3.有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配 发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。 4.有超说明书用药管理的规定与程序。 【B】符合“C”,并 1.有对临床超说明书用药的监控措施和记录。 2.医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主 要医疗任务相符合。 【A】符合“B”,并 1.有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时 干预，有干预和改进措施。 2.改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。 4.15.3.2 【C】

医师开具处方应按照《处 1.有根据《处方管理办法》制定本院处方管理实施细则，对注 方管理办法》 的要求执行。 册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。 2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样 备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。 3.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生 产企业与“医院基本用药供应目录”一致。 4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部8

门批准并公布的药品通用名称、 新活性化合物的专利药品名称和 复方制剂药品名称。 5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》 规定。 【B】符合“C”,并 1.不合理处方≤1%。 2.处方药品通用名使用率达 100%。 【A】符合“B”,并 定期对处方质量进行检查，检查结果与医师考核挂钩。 4.15.3.3 【C】

护士抄(转)录用药医嘱 1.经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。 及执行给药医嘱应遵守 2.用药医嘱抄(转)录须经核对，确保准确无误，并有转抄者 操作规程，必须经过核 签名。 对，确保准确无误。 3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药 品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对 与检查，并签字确认。 4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常 应与医师沟通。 5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗 需要的药品均由药学部门供应， 一般不得使用患者自带药品。 确 需使用应符合规定。 【B】符合“C”,并 1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。 【A】符合“B”,并 有给药差错分析、整改和持续改进。 4.15.3.4 【C】

已开具处方，并遵医嘱使 1.患者就诊前和

正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记 用的药品应记入病历。 录。 2.护理人员对患者的每次给药均应记录。 3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。9

【B】符合“C”,并 病程记录中有明确的用药依据及分析。 【A】符合“B”,并 临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、 重点肿瘤住院患 者”建立药历。 4.15.3.5 【C】

药师应按照《处方管理办 1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》 法》对处方进行适宜性审 的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。 核、调配发药，对临床不 2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生 合理用药进行有效干预。 沟通。 医院有可行的监督机制 3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过 与措施。 程有第二人核对，独立值班时双签字核对。 4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。 5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用 药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。 6.设有用药咨询窗口(台),有主管药师及以上人员提供合理 用药咨询服务。 7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调 剂的依据，确保用药适当性及正确性。 8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。 9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。 【B】符合“C”,并 1.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。 2.调剂室年出门差错率≤0.01%。 3.由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对 患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。 4.药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的 适宜性进行审核。 【A】符合“B”,并 有促进临床合理用药持续改进的措施， 有专人负责对防范差错工 作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多10

环节防范与持续改进效果。 4.15.3.6 【C】

开展处方点评，建立药物 1.有按《医院处方点评管理规范(试行)》的要求制定医院处 使用评价体系。 方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行 记录。 2.每月至少抽查 100 张门急诊处方(其中自费处方≥20 张)和 30 份出院病历进行点评。 3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，对抗菌药 物临床使用进行专项点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内 科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及 I 类切口手 术和介入治疗病例。 4.对不合理处方进行干预。 【B】符合“C”,并 1.

每年开展 2 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不 少于 4 次。 2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预 警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。 【A】符合“B”,并 1.每年开展 3 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不 少于 4 次。 2.根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。 4.15.4 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》,

优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 4.15.4.1 【C】

医师、药师按照《国家基 1.按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方 本药物临床应用指南》、 集》有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。 《 国 家 基 本 药 物 处 方 2. 《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基 集》,优先合理使用基本 本用药供应目录”。 药物，并有相应监督考评 【B】符合“C”,并 机制。 有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考 评机制。11

【A】符合“B”,并 统计医院用药， 《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相关 规定。 4.15.5 医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用

药品，并有监督机制。 4.15.5.1 【C】

抗菌药物管理有适当的 1.药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明 组织，并制定章程，明确 确。 职责，对抗菌药物的不合 2.召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。 理使用有检查、干预和改 3.有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。 进措施。(★) 4.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 【B】符合“C”,并 1.有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。 2. 参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。 3.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考 核指标。 【A】符合 …… 此处隐藏：2864字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……