三甲--药事和药物使用管理与持续改进

三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)

药事和药物使用管理与持续改进

南华大学附属第一医院药剂科

三级综合医院评审标准实施细则（节选）

（2011 年版）

说明：各章节中带“★”为“核心条款”。评审采用 A、B、C、

D、E 五档表述方式。Ａ-优秀，Ｂ-良好，Ｃ-合格，Ｄ-不合格，Ｅ-

不适用（是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意

不设置的项目）。判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ

-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要

求。

十五、药事和药物使用管理与持续改进

【B】符合“C”,并 1.有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。 2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。 3.有保证上述制度落实的相关措施。 4.有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。 【A】符合“B”,并 1.优先使用国家基本药物符合相关规定。 2.抗菌药物等临床使用符合相关规定。 4.15.1.3 【C】

根据医院功能任务及规 1.药学专业技术人员满足工作需要，按有

关规定取得相应药学 模，配备药学专业技术人 专业技术职务任职资格。 员，岗位职责明确。 2.各级药学专业技术人员职责明确。 3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。 4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。 【B】符合“C”,并 1.人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专 业全日制本科毕业以上学历的， 应当不低于药学专业技术人员的 30%。 2.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学 历，经过规范化培训，不少于 5 名。 3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育， 符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。 4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或 者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资 格。 【A】符合“B”,并 1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的 8%。 2.落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职 资格的，应当不低于 13%,教学医院应当不低于 15%。 3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。 4.15.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。2

4.15.2.1

【C】

有药品采购供应管理制 1.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药 度与流程，有适宜的药品 学部门统一采购供应。 储备。 2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的 储备，每年增减调整药品率≤5%。 3.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。 4. “基本用药供应目录”品规数： 500-800 床， 西药应≤1000 个 品种，中成药≤200 品种；800 床以上：西药≤1200 品种，中成 药≤300 种品规(医院自制制剂除外)。 【B】符合“C”,并 1. 定期检查总结药品采购供应制度的执行情况， 每年至少两次， 无违规采购。 2. 定期评估药品储备情况， 85%以上药品库存周转率少于 10~ 15 日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。 【A】符合“B”,并 药品采购规范、储备适宜，无违规采购。 4.15.2.2 【C】

建立药品质量监控体系， 1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责 有效控制药品质量。 人，职责明确。 2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。 3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。 【B】符合“C”,并 1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。 2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 99.8%。 3.每月对各临床科室备用药品的管理与

使用进行一次检查。 4. 对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、 总结，落实整改措施。 【A】符合“B”,并 1.医院有药品质量监测网络(平台)。 2.库房发出药品质量合格率 100%。3

4.15.2.3

【C】

有药品贮存相关制度， 定期对库存药品进行养护和质量检查。 有药品贮存制度，贮存药 1. 品的场所、设施与设备符 2.药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量 合有关规定。 配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、 防鼠、 防盗设施和措施。 设施、 设备质量均符合规定， 运行正常。 3.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。 化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存 放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危 险性药品等按有关规定分别设库， 单独贮存。 药库与药品存放区 域远离污染区， 温湿度和照明亮度符合有关规定； 药品库按规定 设置有验收、退药、发药等功能区域。 4.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、 近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记 录。 5.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标 志。 6.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。 7.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标 示。 8.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出 量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。 9.药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定 专人管理。 【B】符合“C”,并 药库面积符合相关规定。 【A】符合“B”,并 药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。 4.15.2.4 【C】 管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。 2.“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精” 药品专用库(柜),配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各 病房(区)、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品4

执行“特殊管理药品”管 1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊 理的有关规定。

按有关规定执行。 3.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程 序。 4.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品 可溯源到患者。 5.有“特殊管理药品”的应急预案。 【B】符合“C”,并 1. 药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查， 至少每月 1 次。 2.各相关科室有相

应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实 行。 【A】符合“B”,并 “特殊管理药品”管理各环节措施得当， 有持续改进措施， 原始 记录完整。 4.15.2.5 【C】

对全院的急救等备用药 1.有存放于急诊科、病房(区)急救室(车)、手术室及各诊 品进行有效管理，确保质 疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。 量与安全。 2.药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有 专人负责管理急救药品， 并在使用后及时补充， 损坏或近效期药 品及时报损或更换。 【B】符合“C”,并 药学部对急救等备用药品管理情况定期检查， 对存在问题及时整 改。 【A】符合“B”,并 各科室备用急救等备用药品统一储存位置、 统一规范管理、 统一 清单格式，保障抢救时及时获取。 4.15.2.6 【C】

落实药品调剂制度，遵守 1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规 药品调剂操作规程，保障 定制定药品调剂制度和操作规程。 药品调剂的准确性。 2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。 3.药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。 4.调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或 者柜台式发药； 住院调剂 …… 此处隐藏：2921字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……