人口计生基础信息采集表(空白表)

20 10 年 8 月人口计生基础信息采集表填报单位(签章): 新化 乡(镇、街道办事处) 组名称 双井流入组 户主名称 王正昆 五星 村(居、社区)金凤煤矿 家庭住址 新化乡五星村 联系的话 填报人： 骆 玉 登记日期： 2010.08.25 7440266 房东 金凤煤矿 租用日期 2010.07.20

人口基本信息 姓 名性 别 王正昆 男 陈世飞 女 民 出生日期 婚姻 配偶 婚变日期 初婚日期 族 状况 姓名 汉 19830417 初婚 陈世飞 20100720 汉 19880816 初婚 王正昆 20100720 户口 性质 农 农 户籍地说明 湖北省南漳县长坪镇 湖北省南漳县长坪镇 身份证 420624198304174711 420624198808164728 健康 文化 是否独 职业 是否国 工作 是否 女方/ 孩 政策 血缘 社抚费 企员工 单位 同户 男方 次 属性 关系 情况 程度 生子女 健康 初中 否 职工 否 金凤 是 健康 初中 否 否 是

成员 姓名 王正昆 陈世飞

变动 变动日期 地点说明 类型 流入 20100720 湖北省南漳县长坪镇 流入 20100720 湖北省南漳县长坪镇

人口变动信息 流入附加信息 新生收养附加信息 离开户籍 分娩 健康 上报 相关 相关地点 常驻地说明 地日期 情况 状况 类型 日期 说明 湖北南漳 20100718 湖北南漳 20100718

流动人口婚育证信息 成员 证件 证件号码 姓名 类型 陈世 婚育 42030610 10076 飞 证 发证机关 南漳县计生局 有效期限 20120721

电话O7105 631086

计生信息 男方原有 子女 男 王正昆 陈世飞 女 女方原有 子女 男 女是否

避孕史信息 最小子女男方

现有子女 男 女 已婚无孩 已婚无孩 应缴

社抚费

末次妇检 妇检间隔期 日期 避孕状况

女方/男方

已缴 减免 落户 出生日期 否 否

特殊 施术机构名称 情况 特殊情况说明 类型

避孕开始 日期

服务证及生育证 女方/男方 陈世飞王正昆 生育 孩次 1 办证 证件号码 类型 新发 O30610100114 村联系领导： 办证日期 签证日期 发证机关

独生子女证信息 是否外 出生 父亲 母亲 办证 怀孕日期 姓名 证号 地办证 日期 姓名 姓名 日期 是 村人口主任： 计生包村干部： 行政包村干部： 发证 机关 外地 放弃 办证 生育

20100604 村支部书记：