泌尿系感染诊疗指南(5)

（self-retaining）导尿管。开始时导尿引流系统是开放式的，到留管第四天时菌尿已普遍存在了。随着塑胶技术和适宜的托囊的引入和发展，封闭的导管系统引入临床。菌尿的形成被推迟了，但留置30天后仍会普遍出现[1,6,7]。

没有明确证据显示留置导尿管可明显导致重症或死亡的情况。导管相关感染是低死亡风险的，甚至在老龄患者中也是如此[8-11]。医院内导尿管相关菌血症的研究显示由此导致的死亡率在9%～13%之间[12,13]。

（二）发病机制

[14]在一般情况下，泌尿系统有一定的防御能力。当泌尿系统插入导管后，导管本身可损害许多正常的防御

[16]机制：可使正常情况下相对无菌的膀胱内环境与外环境相通，微生物可沿着导管的内外表面上行

尿的状态下，通常有尿液在膀胱或导管内存留，这有利于细菌的增殖[17]；在导；如果导管发生阻塞，引起膀胱过度膨胀，可使膀胱黏膜损伤和缺血，有利于细菌入侵；导管本身也可通过机械性地破坏和激发炎症反应损伤膀胱黏膜[15,18]。生物膜的形成和导管结壳可使细菌对机体的防御以及药物的治疗有较强的抵抗能力，使病原体不易消除而产生持续性菌尿。

1．插入导尿管时 由于尿道口附近和外周有细菌存在，插入导尿管时会有一定数量的细菌进入泌尿系统，但由于进入泌尿系的数量相对较少，通常情况下毒力不强，而且人体有一定的防御能力，因此在健康人中一般不会有后果。在间歇性清洁导尿的患者中，插入导尿管时带入的病菌，可能是患者菌尿的原因

[19,20] 。

2．插入导尿管后 长期留置的导尿管有助于在导管和尿道粘膜间之间形成松散的粘液鞘。此种结构可为细菌的入侵和穿入提供有利的环境，女性患者阴道前庭被污染的可能性较大，并且尿道长度较短，这可能是多数女性留管患者中产生菌尿的主要原因之一[21,22]。在男性留置尿管的患者中，占主导地位的途径是病原

[6]体通过导管的管腔和尿液收集系统逆行传播，即上行感染。引流袋的流出孔处于被污染的状态，因排放

尿液而规律的开放集尿袋流出孔，以及因冲洗膀胱或其他原因经常开放导尿管与集尿袋的连接点将使细菌进入泌尿系统的可能性增加。

3．生物膜感染 插入导管后，尿中的物质沉积成薄膜（蛋白质、电解质和其他有机物），此膜可以使导管的任何抗粘着特性失去作用。细菌附着于其表面，随后出现细菌细胞的分化并且分泌细胞外基质，通过细胞与细胞间的信号传递指引形成松散的三维结构，即生物膜。其中的微生物相互之间联系，在功能上成为一个整体，有利于细菌生存，对机械性清除具有抵抗作用[23,24,85,86,90]。在经导尿管取尿和同时经耻骨上膀胱穿刺获得的尿中，前者所发现的菌株有1/4未出现在后者的样品中，这提示一些微生物仅寄居于导管上

[25]。

4．结壳作用 插入导管后，特别是当产尿素酶的细菌粘附以后，逐渐形成导管的结壳。结壳后的尿管可以产生引流不畅和阻塞，可加重和促进导管相关感染的进展。结壳的导管对周围组织有机械性的损伤作用，削弱了人体的防御能力。结壳作用受留管时间、导管材质、患者自身情况的影响，不同患者形成明显导管结壳的时间差异可以很大。

（三）导管的使用方式与泌尿系感染

通常尿液引流的方式有如下几种：一次性导尿、短期留管、长期留管、间歇导尿、耻骨上引流、阴茎套引流。在导管相关菌尿的形成中，主要风险因素是留管的持续时间[19,20,26-28]。对于留置尿管的患者，每天菌