泌尿系感染诊疗指南(4)

2. 对绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗推荐采用短程抗菌药物疗法中的3日疗法。

3. 对绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗可以考虑加用雌激素，但应在妇科医师的指导下应用。

4. 对非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物。

5. 不推荐对非妊娠女性和老年人的ASB进行治疗。

6. 对再感染的复发性尿路感染可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗；对复发性尿路感染应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物进行治疗。

二、复杂性尿路感染

（一）定义和分级

复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及表1所列1条或1条以上的因素[1-4]。

表1 复杂性尿路感染潜在诱发因素

为了有助于判断复杂性尿路感染的预后和临床研究，按照伴随疾病将其分为两类： [5]

1．尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。

2．尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。

（二）临床表现

复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急，尿频，尿痛，排尿困难，腰背部疼痛，肋脊角压痛，耻骨上疼痛和发热）。临床表现差异很大，可从严重梗阻性急性肾盂肾炎并发危急的尿脓毒症，到留置导尿管相关的术后尿路感染。但临床症状，特别是下尿路症状（LUTS），不仅尿路感染可以引起，其他尿路功能障碍如良性前列腺增生（BPH），前列腺电切术（TURP）后等也可以引起

别。

[1，6][1，6]，临床上应予以鉴除了泌尿系疾病之外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病（10%）和肾功能衰竭。糖尿病和

。糖尿病尿路感染之间可能存在相互作用，包括代谢紊乱、泌尿膀胱功能障碍以及肾脏的微血管病变[7-8]

患者的尿路感染可表现为有症状或无症状的菌尿。糖尿病患者上尿路感染（肾盂肾炎）的感染率是健康人的5倍，并能导致气肿性肾盂肾炎、肾脏及肾周脓肿和肾乳头坏死等严重并发症[9][8,10]。其中一个特殊的并发症是气肿性肾盂肾炎，血糖控制不佳的糖尿病患者尤其容易发生。CT、超声、腹部X线平片发现肾实质内出现气体可予以确诊，死亡率较高，超过40%。黄色肉芽肿性肾盂肾炎和软化斑是少见的并发症，常导致肾功能丧失。 [7]

复杂性尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症（见尿脓毒症章节），二是肾功能衰竭。肾功能受损可以是急性的，也可以是慢性的，可以是永久的，也可以自行恢复。肾功能不全和尿路梗阻是易患因素，这些患者有可能形成脓肿。

（三）诊断

1．病史采集（推荐） 复杂性UTI的病史采集包括：①尿路感染症状：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和(或)下腹部痛等；②全身感染症状：如寒战，发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；③伴随疾病本身引起的症状：如尿路结石、糖尿病引起的症状；④先前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。

2．体格检查（推荐） 体检包括泌尿外生殖器的检查，腹部和肾区的体检。盆腔和直肠指检对鉴别是否同时存在合并疾病有意义。

3．辅助检查

（1）尿常规（推荐）；

5（2）尿培养（推荐）：男性和女性复杂性尿路感染患者若中段尿细菌培养菌落计数分别≥10cfu/mL和

≥10cfu/mL被认为有意义。若直接留置导尿取样，≥10cfu/mL即被认为有意义。诊断无症状的复杂性尿路感染患者，需要连续2次尿培养（至少间隔24小时）菌落计数均≥10cfu/mL，并且为同一细菌。诊断脓尿需要达到尿沉淀每高倍视野（×400）≥10个白细胞。 544

（3）血液检查（可选）：血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增快。若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进行相关的血液学检查。当患者出现脓毒症先兆症状时，还需进行血液细菌培养和药敏试验。 [6]

（4）影像学检查（可选）：可以明确有无合并因素存在，尤其是怀疑有肾脏先天畸形、尿路梗阻或者老年患者。超声可作为首选，可以发现合并的尿路梗阻、结石、BPH等病变。尿路平片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）可以发现绝大部分尿路结石，并且可以明确有无上尿路畸形的存在。若超声和KUB+IVU有阳性发现，必要时可以选择CT或MRI进一步明确诊断[11]。

（四）治疗

复杂性尿路感染的治疗方案取决于疾病的严重程度。除了抗菌药物治疗外，还需要纠正泌尿系的解剖或功能异常以及治疗合并的其他潜在性疾病，若有必要，还需营养支持治疗。如果病情较严重，通常需要住院治疗。 [1]

1．抗菌药物治疗 为了避免细菌产生耐药性，推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。用于培养的检验标本必须在治疗开始之前获得[12]。只有患者病情危重，才考虑行经验性的抗菌药物治疗[12]。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果随时进行修正（表2）。

对于多数有症状的复杂性UTI患者，通常口服抗菌药物即可以解决；但若患者由于胃肠功能受损、血流动力学不稳定而不能口服，或者病原体对口服途径有抵制时推荐胃肠外途径用药

不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发

[12][12]。对于复杂性UTI患者。

一般推荐治疗7～14天，疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为7天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。根据临床情况，疗程有时需延长至21天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药[1,12]。

复杂性尿路感染的经验治疗，需要了解可能病原体的菌谱和当地细菌耐药性的流行状况，并评估泌尿系解剖功能异常和潜在疾病的严重程度（包括肾脏功能评价）。推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，因为这类药物抗菌谱广，涵盖了大部分常见病原体，而且在尿液和泌尿生殖组织中均可达到较高的药物浓度。氟喹诺酮可口服和胃肠外给药。也可选择氨基青霉素加BLI、2代或3a代头孢菌素、或者氨基糖苷类（胃肠外治疗）。一项前瞻性随机试验表明，厄他培南（一种新的1代注射用碳青霉烯类抗菌药物）同头孢曲松一样有效[1,13]。

如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未报告，或者作为临床严重感染的初始治疗，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物，如氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加BLI、3b代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物，最后联用氨基糖苷类。同样，由于尿脓毒症的危险较高，对那些在专门机构或住院治疗的重症尿路感染患者的经验治疗须包括静脉内给予抗假单胞菌药[1,14]。

表2 经验治疗的抗菌药物选择

[1]

推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物 氟喹诺酮(如果未被用于初始治疗) 脲基青霉素(哌拉西林)加 BLI 头孢菌素(3b 代) 碳青霉烯类抗菌药物 联合治疗： ——氨基糖苷类+ BLI ——氨基糖苷类+氟喹诺酮 不推荐用于经验治疗的抗菌药物 氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林 甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑(仅用于病原体的药敏已知时) 磷霉素氨丁三醇 BLI =β-内酰胺抑制剂

2.尿路结石相关的复杂性尿路感染 如果结石或感染病灶残留，结石将会生长，故需要彻底清除结石， 同 …… 此处隐藏：3027字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……