泌尿系感染诊疗指南(2)

[26,31]接受化疗的肿瘤患者和接受皮质激素治疗的患者、艾滋病患者。尿脓毒血症的常见原因是尿路梗阻性

疾病，如输尿管结石、尿路解剖异常、狭窄、肿瘤或神经源性膀胱功能障碍，另外尿路手术或者泌尿系统的实质脏器感染也可以发生尿脓毒血症[31,32]。

虽然脓毒血症的主要病原体是革兰阳性菌，但尿脓毒血症主要是革兰阴性菌，且真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。有关尿脓毒血症的细菌菌谱文献报道不多，通常以复杂性的和院内获得性尿路感染的细菌菌谱来替代[31,33,34]。总的来讲，大肠埃希菌大约占50%，变形菌15%，肠杆菌属和克雷伯菌属15%，铜绿假

[35,36]单胞菌5%，革兰阳性菌15%。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的细菌如肠球菌、凝固酶阴性葡萄

球菌或铜绿假单胞菌也可以引起尿脓毒血症。

五、细菌耐药性

由于抗菌药物应用的不规范，细菌的耐药性逐渐增强。国内资料显示大肠埃希菌临床分离株对氟喹诺酮类、庆大霉素和哌拉西林的耐药率近50 %或以上,对阿莫西林/克拉维酸和复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为31 %和71 %[37]。国外报道有50.1%和22.1%的革兰阴性杆菌对氨苄西林和复方磺胺甲噁唑耐药，而对左

[38]氧氟沙星和环丙沙星的敏感性较高达到91.9%。在社区脊髓损伤截瘫患者中，大约24%对左氧氟沙星

耐药，对氟喹诺酮类药物耐药的革兰阴性杆菌在长期应用抗菌药物的患者中较为普遍存在，其中非尿失禁的患者中相对较少，在尿失禁患者中使用间歇导尿的患者也相对较少[39]。革兰阳性球菌对万古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。复杂的尿路感染致病菌更容易产生耐药现象。

六、尿路感染的诊断

1．症状 下尿路感染相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适和腰骶部疼痛，门诊尿路感染就诊患者95%为急性膀胱炎，最常见的症状依次为尿痛、尿急和尿频，可有肉眼血尿。

上尿路感染患者除了排尿症状外，多以全身症状就诊，包括寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等。但约1/3仅有膀胱炎症状的患者经进一步检查发现同时存在上尿路病变[40]。

对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿痛、尿频、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为90% [41]。

2．体检 除一般查体外，应进行全面的泌尿系统体检，男性患者行外生殖器和直肠指诊检查。

急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。

盆腔和直肠检查对鉴别是否同时存在的合并疾病有意义。女性慢性、复发性、难治性尿路感染必须行盆腔检查。

当患者存在不明原因的发热、严重的低血压、感染中毒性休克时，要考虑存在肾盂肾炎的可能。

3．实验室检查

（1）尿常规检查：包括尿液理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。不同单位使用的检查方法不同，化验单上有说明，应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。

[42]1）尿液的理学检查：尿液外观浑浊对诊断症状性菌尿的敏感性为90.4%，特异性为66.4% 。

2）尿生化检查：现今最常用的是半自动或全自动的尿干化学分析仪，使用多联试剂带浸入一次尿液可同时测定多个项目。尿液生化检查用于诊断尿路感染的敏感性较低，阴性结果对除外尿路感染的特异性较高

[43]。

尿液生化检查包含有8～11项检查，其中与尿路感染相关的常用指标包括：

Ⅰ. 亚硝酸盐(nitrite, NIT)：正常值为阴性。阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数>10/ml时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。应注意尿中有大量淋巴细胞时该结果为阴性。 5

Ⅱ. 白细胞酯酶（leukocyte esterase, LEU）：正常值为阴性，尿路感染时为阳性。

[44]Ⅲ. 尿蛋白：正常定性为阴性，定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常<2g/24h。

3）尿沉渣检查：常用方法有尿沉渣显微镜检和尿有形成分分析仪检查

Ⅰ. 尿沉渣显微镜检：离心尿尿沉渣中WBC数1～2个/HP表示非离心尿中WBC数为10个/mm。配合革兰染色可以作为感染的确定性诊断。有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性60%～100%，特异性49%～100%

于非感染性肾疾病[44][45，46]3。应注意，尿检没有WBC不能除外上尿路感染，同时尿WBC也可见。

[1]镜下血尿（正常情况下尿红细胞数<3个/HP）见于40%～60%的膀胱炎患者，对诊断尿路感染缺乏敏感

性，但特异性较高[47，48]。

Ⅱ. 尿有形成分分析仪检查：尿有形成分分析仪会自动进行标本的定时、定速离心，留取定量的尿沉渣，在相差显微镜下，数码摄像系统对每个层流经过的标本摄像，计算机进行图像分析，提取尿有形成分特征，运用形态识别软件自动识别和分类尿液有形成分。与普通光学显微镜法相比，具有简便、高效、精确度高等优点。目前的尿有形成分分析仪主要有2大类：①尿有形成分直接镜检影像分析仪。②流式细胞术和电阻抗检测相结合的全自动尿有形成分分析仪。

在严格质量控制的前提下，对尿路感染诊断的敏感性94.4%～100%，特异性49.8%～73.4%，可以使38.5%～58.2%的患者免于尿培养检查[49]。临床应结合尿液干化学分析结果进行综合判断以提高尿沉渣检

[50]验结果的精确度和可靠性。此方法不能完全替代显微镜检，可作为显微镜检的筛选。

（2）尿培养：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。

51） 关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：自1960年起，尿培养细菌菌落计数≥10CFU/ml被认为是尿

路感染的诊断指标[51]

5，此数值对尿路感染诊断的特异性较高。但1/3有下尿路症状的急性膀胱炎患者尿培[52]养菌落计数小于10 CFU/ml

95％，特异性85％

性90％[52][48]，因此，如果以菌落计数≥10CFU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感性32；使用抗菌药物治疗者以≥10CFU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感性80％，特异。美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床微生物学和感染疾病学会(ESCMID)规定的尿路感染细菌

[52]培养标准为

4

4：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养≥10CFU/ml；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养53≥10CFU/ml；女性中段尿培养≥10CFU/ml、男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本≥10CFU/ml。综上所述，现今人们发现并没有一个固定的数值可以用于在任何情况下诊断所有类型的尿路感染[26]，需要根据临床情况具体分析。

[53]（3）影像学检查：年龄小于45岁的男性尿路感染患者通常不需要进一步的影像学检查

现极少，故不推荐对女性单纯性膀胱炎施行静脉尿路造影或膀胱镜检查[54]。因为阳性发。

反复发作的尿路感染、复发性肾盂肾炎、合并无痛血尿或怀疑合并有泌尿系结石或梗阻时，推荐进行进一步的影像学检查。

泌尿系超声作为首选项目，可以发现合并的尿路梗阻、积脓、结石等病变。在超声有阳性发现时，螺旋CT是进一步明确病变的有效检查，优于MRI。

尿路平片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)可以发现上尿路结石和畸形。

（4）侵入性检查：

根据疾病具体情况可以考虑选择膀胱镜等相关检查。

七、鉴别诊断

1. 女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡或淋病。通过妇科检查可以明确，如果患者存在阴道分泌物或外阴炎症常可鉴别，盆腔双合诊可以除外盆腔肿块和盆腔炎。

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