泌尿系感染诊疗指南(3)

2. 如果诊断和治疗及时，急性单纯性肾盂肾炎的预后较好，如果患者有肾脏其他病变、糖尿病或应用免疫抑制等情况，血行感染和死亡的发生率升高，但临床上缺乏此类患者的长期随访数据[60]。

3. 如果存在严重的上尿路病变（畸形、狭窄或返流等），患者出现炎症复发和肾功能不全的可能性明显增加。

第三节 各论

一、单纯性尿路感染

（一）定义

单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统的解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。

（二）流行病学

尿路感染占社区感染的第2位，女性发病率远高于男性。在女性，年龄每增加10岁发病率便增加1%，约有10%的女性每年会发生一次尿路感染，第一次发生尿路感染后有超过25%的女性患者在6个月内会再次发生感染，约有60%的女性一生中至少发生一次尿路感染

20.8%～31.7%[4,5][1][2,3]。在我国，尿路感染约占院内感染的。

（三）临床表现

1.急性单纯性膀胱炎 发病突然，女性患者发病多与性活动有关。临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。尿频程度不一，严重者数分钟排尿一次或有急迫性尿失禁，但应排除妇科疾病或膀胱激惹的可能。尿混浊、尿液中有白细胞，常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至有血块排出。一般无全身症状，体温正常或仅有低热。

2.急性单纯性肾盂肾炎 ①泌尿系统症状：包括尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难，患侧或双侧腰部胀痛，肋脊角有明显的压痛或叩击痛等；②全身症状：寒战、高热，体温可上升到39℃以上，伴有头痛、恶心呕吐、食欲不振等，常伴血白细胞计数升高和血沉增快。

3.无症状菌尿（asymptomatic bacteriuria，ASB） ASB是一种隐匿性尿路感染，多见于老年女性和妊娠期妇女，发病率随年龄增长而增加，患者无任何尿路感染症状。

（四）诊断

1.病史询问（medical history）

（1）尿路感染相关症状的特点、持续时间及其伴随症状。

（2）既往史，药物史及相关病史等（如是否留置导尿管或近期有无尿道腔内操作史、有无糖尿病或免疫抑制疾病、有无尿道功能或解剖结构异常等），以排除复杂性尿路感染。

（3）患者的一般情况，如睡眠、饮食等。

2．体格检查（physical examination）

（1）肾区检查，急性肾盂肾炎患者可有腰部胀痛，肋脊角明显压痛或叩击痛，特异性较高。

（2）腹部检查，急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。

（3）尿道外口检查，明确是否存在处女膜融合、处女膜伞、尿道旁腺炎等。

3．实验室检查（laboratory examination） 尿常规；血常规；尿涂片镜检细菌：能快速诊断有意义细菌尿，但有假阳性和假阴性的可能；肾功能检查；尿细菌培养，推荐适用于下列患者：①怀疑急性肾盂肾炎患者；②症状没有缓解或在治疗结束2-4周内复发患者；③症状不典型的女性患者[7,8][6]。

4．影像学检查 单纯性尿路感染一般不需要作影像学检查。当治疗效果不理想时，可考虑行X线腹部平片(plain of kidney-ureter-bladder，KUB)、静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）、B超或CT等，以发现可能存在的尿路解剖结构或功能异常。以下情况应考虑行IVU：①再发性尿路感染；②疑为复杂性尿路感染；③少见的细菌感染；④妊娠期曾有无症状性细菌尿或尿路感染者；⑤感染持续存在。 [9]

（五）治疗

尿路感染的治疗目的在于消灭病原菌，缓解症状，防止肾功能损害和感染的扩散。各种类型单纯性尿路感染的治疗方法如下：

1．绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗 可采用短程抗菌药物疗法。短程疗法分为单剂疗法（single-dose therapy）和3日疗法（3-day therapy）两种方式[10,11]。

（1）短程疗法：可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物[12,13]。在大肠杆菌耐药率低于20%的地区，可首选复方新诺明或甲氧苄氨嘧啶治疗[14,15]。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴。

（2）对症治疗：治疗期间多饮水，口服碳酸氢钠或枸橼酸钾碱化尿液，并可用黄酮哌酯盐或抗胆碱能类药物，以缓解膀胱痉挛，减轻膀胱刺激症状。此外，膀胱区热敷、热水坐浴等也可减轻膀胱痉挛。

国内有学者报道，对首次发生下尿路感染者，给予单剂疗法，而对有多次发作史者，给予3日疗法，后者可降低尿路感染的再发率[16]。

2．绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗 治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。此外，有研究表明，雌激素替代疗法（口服或阴道局部使用雌激素霜剂）可使绝经后妇女泌尿生殖道萎缩的粘膜

恢复，并增加阴道内乳酸杆菌的数量，降低阴道pH值，从而有利于预防尿路感染再发

期使用雌激素可能会增加女性肿瘤的发病率，故应在妇科医师的指导下应用。 [13,17-20]。但是，长

3. 非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗 急性肾盂肾炎常累及肾间质，有发生菌血症的危险性，应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物。对于轻、中度患者可通过口服给药。而对于重度患者则应首先通过注射给药，待病情缓解后，可转为口服敏感抗菌药物治疗1-2周。其治疗原则是：①控制或预防全身脓毒症的发生；②消灭侵入的致病菌；③预防再发。

在致病菌的特性和药敏试验结果尚不清楚情况下，不推荐选用氨苄西林或第一代头孢菌素作为急性肾盂肾炎开始治疗药物，因为现已发现大约有超过60%的大肠埃希菌对它们耐药

10％的地区[23][21,22]。在大肠杆菌耐药率低于，推荐使用喹诺酮类药物7-10天作为一线治疗方案。如果增加喹诺酮类药物的单次使用剂

[24,25]量，也可将疗程缩短到5天。对仅有轻度发热和(或)肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或3日疗法治疗失败的

下尿路感染患者，应口服有效抗菌药物14日。常用药物同短程疗法。如果治疗有效，则继续使用。如果用药后48～72小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查，如用药14日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗6周[26]。

对发热超过38.5℃、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌肉注射），在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）完成2周疗程[2,13]。

在药敏结果出来之前，为了尽可能有针对地使用抗菌药物，可先行尿沉渣细菌革兰染色镜检，初步判断感染细菌的类别，根据染色结果在以下抗菌药物中进行选择[27,28]：①第3代喹诺酮类（如左氧氟沙星等），不仅对革兰阴性菌感染有效，对葡萄球菌、某些厌氧菌、支原体及铜绿假单胞菌等感染也有效；②半合成广谱青霉素，本品毒性低，抗菌谱广，对革兰阴性杆菌作用强，有些药物如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效；③第三代头孢菌素类，对革兰阴性菌作用强，部分药物如头孢他啶、头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效；④在社区高氟喹诺酮耐药以及广谱产β-内酰胺酶（ESBL）的大肠杆菌（高于10％）的地区，初次用药必须使用氨基糖苷类或碳青霉烯类药物进行经验性治疗；⑤氨基糖苷类抗菌药物，对多种革兰阴性、阳性菌有效，但应严格注意其副作用，如耳毒性、肾毒性等。

4.妊娠期尿路感染的治疗（见抗菌药物应用相关指南） …… 此处隐藏：2852字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……