医疗机构感染管理督导检查表和调研表

附件1

旗县医院医院感染管理督导检查表

省（自治区/直辖市） 市（地/州） 县（市/区） 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人：

注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0

检查项目 类别 1.1医疗机构性质 利性□ 综合□专科□（请注明） 检查内容 政府举办□非政府举办非营利性□民营□ 国有企事业单位主办□ 营 存在问题 1.医疗机构基本情况 1.2医疗机构类别 1.3在岗人数 1.4床位设置 共计人，其中医生人，护士人，其他人。 编制床位数：张实院开放床位数：张 2.1.1医院感染管理部门 设置独立的医院感染管理部门□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□ 其他□ 2.1.2 如果设置医院感染管理委员会 定期召开会议□如是：每年次 会议记录□ 2.1.3医院感染管理部门人 2.1.4按床位比配备人数应为人 ，符合要求□ 2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□ 2.1医院感染管理组织 2.医院感染管理工作情况 2.2工作制度与岗位职责 2.2.1消毒隔离制度□ 2.2.2医院感染管理制度□ 2.2.3医院感染监测制度□ 2.2.4无菌操作制度□ 2.2.5安全注射措施□ 2.2.6手卫生制度□ 2.2.7抗菌药物使用管理制度□ 2.2.8医院感染暴发报告制度□ 2.2.9职业安全防护制度□ 2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□ 2.2.11医疗废物管理制度□ 2.2.12医院感染管理委员会职责□ 2.2.13医院感染管理科及科主任职责□ 2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□ 2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□ 2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区2.3医院感染督导检查 每季度一次实施监督检查、有检查记录□ 2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□ 2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□ 如是，一年次 2.4医院感染培训 2.4.2培训相关材料齐全□ 2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□ 2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□ 3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□ 3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□ 3.1.3发病率监测□ 3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测 3.1.4 危险因素监测□ 3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前送检率监测□ 3.1.6医院感染多重耐药菌监测□ 3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医 院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管尿路感染发病率□ 3.1.8获得医院感染指标方法手工□软件□ 3.2消毒灭菌和环境卫生学监测 3.1.1有空气消毒设施（紫外线灯或空气消毒机）□ 无□ 3.1.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□ 3.1.3 按时监测消毒液浓度□ 4.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生 □ 4.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌□ 4.2.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□ 4.2.4无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包□ 4.2.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□ 4.2.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消4.医院感染重点部门 4.1手术室 毒处理□ 4.2.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区□ 4.2.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□ 4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□ 4.1.10感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□ 4.2产房、人流室 4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m2□ 4.2.2一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室□ 4.2.3严格无菌技术操作，所有接触产妇的诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”□ 4.2.4器械清洗、灭菌符合要求□ 4.2.5产床上的所有织物均应一人一换□ 4.2.6 对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理□ 4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应对产房严格进行终末消毒□ 4.2.8有死婴、胎盘交接管理、登记制度并落实□ 4.2.9防护用品齐全、规范使用□ 4.2.10外科洗手设施齐全、规范□ 4.2.11人流室吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒规范□ 4.2.12人流室绒毛按医废处置□ 4.3.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置□ 4.3.2开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室□ 4.3.3洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要□ 4.3.4技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池□ 4.3.5使用防虹（回）吸手机□ 4.3口腔科 4.3.6进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌□ 4.3.7口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执行□ 4.3.8科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009规范要求□ 4.3.9一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室□ 4.3.10防护用品齐全，医务人员使用规范□ 4.3.11综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒□ 4.3.12拍片室需做好射线防护□ 4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚□ 4.4.2制定岗位职责，操作规程及规章制度□ 4.4.3清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求 □ 4.4.4清洗消毒和灭菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器）□ 4.4.5有清洗质量的监测及记录□ 4.4消毒供应室 4.4.6器械润滑使用水溶性润滑剂□ 4.4.7终末漂洗用水符合规定□ 4.4.8纯化水电导率的监测□ 4.4.9无菌物品存放条件符合要求□ 4.4.10无菌物品在有效期内使用□ 4.4.11无菌物品包的重量、体积符合规定□ 4.4.12灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、B-D实验）□ 4.4.13运送物品的车辆用具符合要求□ 4.4.14工作人员培训上岗，特别是操作压力容器的工作人员有上岗证□ 4.5.1 工作人员经过医院感染知识培训、持证上岗□ 4.5.2 清洗消毒间应与诊疗间分开□ 4.5内镜室 4.5.3 每个诊疗单位的净使用面积不得少于20m2□ 4.5.4 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间段进行□ 4.5.5 不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开□ 4.5.6 工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品□