城镇居民慢病管理及医疗费用包干实施方案 - 图文(2)

厚；住院部设3个病区：内儿、外、妇产。门诊设：内、外、妇、儿、中医、五官、口腔、康复理疗、泌尿、骨伤、皮肤、妇儿保、计免。另设急诊区（包括输液、注射、抢救）。辅助科室设：手术室、放射、心电B超、肠镜、胃镜、阴道镜、经颅多普勒、检验、供应室、中西药房（库）。 现有职工总人数86人，其中副高以上技术职称者7人，中级15人；医技人员67人，后勤行政人员19人；全年门诊达3.4万人次，住院病人2300余人次。为长沙市东大门唯一一个初具规模的一级甲等综合性公立医院、国家级爱婴医院、省、市、区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，新农合定点机构，第一批城镇居民医疗保险定点医疗机构。

医院拥有500毫安全自动X光机、彩色经颅多普勒、彩色三维B超，十二导自动心电图分析机、大屏幕高清晰黑白B超机、多功能麻醉机、心电监护仪、全

自动生化分析仪，全自动血球计数仪、尿液

分析仪、脑电图、脑血流图、多参数胎心监护仪、电子阴道镜、污水处理设备及各种常规检验检查设备等，全院实现网络化管理，实行门诊、住院清单制。

2、人员能力

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长沙市芙蓉区红十字医院是东大门唯一一家政府举办的颇具规模的一所一级甲等医院，又为东岸社区卫生服务中心、东岸公共卫生管理办公室所在地，医院一直坚持“低收费、高质量、优服务”的办院宗旨，与周边居民有着良好的关系，在长沙市东边有着较高声誉，影响广泛，深得周边人民群众的好评。政府领导和相关工作部门对慢性病的防治工作有较强的意识。

公共卫生管理办公室及社区卫生服务人员为医院主要医疗业务骨干，有与基层群众交流和沟通的丰富工作经验。主要人员职称大多为中级职称以上，学历均在大专以上，较高的专业素质为项目的开展提供了人力和技术保障。

周边城镇居民基本都是以本院作为首诊医院，对居民的情况比较了解，群众对慢性病综合防治工作有需要，对危害有一定程度的了解，合作程度较高。

东岸公共卫生管理办公室 负责对本地区慢性病防治工作进行规划、组织、实施、管理、协调，规范防治措施，制订防治方案，建立、完善防治网络，组织实施防制工作，负责提供业务指导和技术保障。并于2007年已对东岸乡农村居民慢性病防治工作进行了综合干预，对慢性病综合干预已积累了一定的经验。

3、项目医疗技术支持

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东岸乡卫生院为湖南省人民医院临床定点指导医院，与人民医院实行双向转诊。对疑难重症有上级医院的技术支持。

三、具体方案实施 （一）方案实施活动内容

1．基线调查：对东岸地区范围内的慢性病及高危人群进一步落实，走村串户，绘制工作地图，确定进行干预的总体。

2．访谈提纲和问卷的编制：通过查阅文献，咨询省市区慢病管理专家等形式，初步编制调查用的访谈提纲和调查问卷。

3．人员培训：对参与调查的工作人员（15人）进行为期一周的培训，主要学习访谈的基本要求，基本技能和基本方法；与慢性病患者接触交流的一些特殊技巧；熟悉问卷的内容和与问卷内容相关的基本背景知识（如高血压、糖尿病的基础知识）；统一问卷的填写方法和条目判定标准。

4．调查：用编制的访谈提纲和问卷在各社区开展全面调查，包括个体面对面的定性访谈和问卷调查，同时组织慢性病患者者进行3－5次小组访谈。完成社区诊断，确定干预管理对象。同时同步建立慢病管理档案。

5．调查、建档完成后综合干预管理：（1）、成立相应的慢性病综合防治领导小组。（2）、在省、市、区医疗保险中心的指导和协助下、定期召开例会，落实项目实施中防病规范的情况和工作进度。（3）、医院院每月开展一次以慢性病（如高血压、糖尿病等）综合干预为内容的知识讲座。每月组织播放慢性病

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防治与保健知识为内容的光盘。并在活动中发放宣传资料及健康教育处方。对慢性病患者实施分级管理、根据个体情况制定治疗方案，并由责任医生指导、督促饮食、生活方式及药物治疗；对高危者护送上级医院进一步诊治。1-2月进行一次治疗效果评价等服务工作。

6、做好分级管理及随访工作，具体要求如下（以高血压为例）：

﹙1﹚一级高血压病人﹙收缩压140-159mmhg、舒张压90-99mmhg﹚每一个月随访一次，了解血压控制情况，以饮食、生活方式等非药物治疗方法为主，当单纯非药物治疗1-2个月效果不佳时，采用药物治疗。

﹙2﹚二级高血压病人﹙收缩压160-179mmhg、舒张压100-109mmhg﹚每半个月随访一次，了解血压控制情况，开展药物治疗和非药物治疗，并评价药物治疗效果,及时调整治疗方案。有严重并发症指导动员住院规范检查治疗。

﹙3﹚三级高血压病人﹙收缩压180mmhg以上、舒张压110mmhg﹚每一周随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况督促指导患者到上级医院作进一步检查治疗。

（二）慢病干预、管理、治疗费用明细 1、资金详细预算

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支出科目 项 目 启 动 详 细 预 算 总计 其他 培训费 金额（万元） 2.00 计算根据和理由 2000元/天*10天（场地费，餐费，老师授课费，培训资料费等） 资料费 专家咨询费 0.5 1.00 打印复印调查问卷及宣传资料等； 咨询专家1000元/人 ? 10人 血糖3元、血脂全套（甘油三脂、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）20元、乙肝三对15元 22909×38=870542元 前期健康普查费用（包87.00万元 括辖区内18岁以上居民） 5.00 建档建卡、项目评估费用，工作人员差旅费用，交通工具，与相关部门协调工作及小组访谈等招待费用。 95.50万元 2、慢病管理、干预、治疗详细费用（以高血压、糖尿病为例进行说明）

（1）高血压病的社区管理 项 目 检测血压 非药物治疗和健康教育 药物治疗 了解患者自觉症状 测量BMI 检测血脂 检测空腹血糖 检测肾功能 眼底检查 胸透

频 率 每年不少于12次，根据血压波动情况，确定测压频率 作为主要治疗手段，贯穿每次随访过程中，集中教育每年不少于4次 见后 贯穿每次随访中 每3个月1次 每年1-2次 20元/次 每年2-4次 3元/次 每年1次，有并发症者，根据病情增加检测频率 12元/次 每年1次，有并发症者，根据病情增加检测频率 每2年1次，有并发症者，根据病情增加检测频率5元/次 9