城镇居民慢病管理及医疗费用包干实施方案 - 图文

城镇居民医保慢病门诊管理及医疗费用包干

实施方案

芙蓉区红十字医院 二OO八年七月

随着经济的发展，人们生活水平的提高和期望寿命的延长，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等疾病为代表的慢性非传染性疾病迅速上升，并已成为一个日益严重的公共卫生问题。更为严重的是患者对自身疾病状况的了解和知识的掌握堪忧。预防、治疗高血压、糖尿病等慢性疾病已迫在眉睫。面对居民心脑血管疾病及糖尿病等危害的不断加剧，全面推进综合防治策略，贯彻循证医学原则，迅速构筑针对慢性病的全面防线势在必行。许多慢性病的危险因素是相同的，并且与人的行为方式密切相关。要转变目前慢性病的防治模式，改变以医治病人为重点的下游干预，变为减少危险因素形成的上游干预。即:防危险因素、防发病、防严重疾病事件、防疾病事件严重后果等，是慢性病控制的一道防线。全面构筑慢性病预防控制的各道防线，才能最大限度预防慢性病发生，减少其危害。预防与控制慢性病是一项复杂而艰巨的任务，需要全社会参与并实施综合治理。同时庞大的慢性病人群给公共医疗带来了巨大的压力，慢性病及其并发症医疗费用支出也占到医保基金支出的很大一部分。

社会医疗保险的职责是为参保者提供医疗保障。大家都希望保障水平尽可能高，但我们的经费是有限的，只能与目前的经济发展水平相适应，以收定支。从长沙看，近年来医保参保者医疗费用增长很快，增长幅度超过30％。这当中有医疗机构服务不规范，提供过度服务的问题，有参保者要求过高，小病

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大治的问题，但根本的原因是进入了老龄化社会，慢性非传染性疾病的发病率高，病人的数量多，并发症也多。

不制止这个势头，医疗保险基金将很难保证平衡。新的形势要求探索一种主动控制疾病发病率，从而降低支出的新的经费管理方式。

为深化城市医疗卫生服务体制改革，最近国内已有好几

个城市在尝试慢病费用包干和社区卫生服务有效结合中，以推进社区卫生服务和医疗保障的快速健康发展。

一、目的与意义

城镇居民医保慢病门诊管理及费用包干是由定点医疗机构对辖区内参加城镇居民医疗保险的居民建立健康档案，对慢病患者进行系统规范管理，从而降低他们的发病风险、发病率、住院率，由医保中心按核定的慢病患者管理人数进行定额付费的结算方式。其目的与意义为：

1、控制发病率、降低住院率

据卫生部门的调查统计，长沙市高血压患者超过100万，糖尿病患者近30万，每年的发病率都以两位数在增加。费用分析表明，高血压、糖尿病、高血脂等代谢性疾病及其引起的心脑血管病、肾脏疾病等并发症的治疗费用占到总门诊费用的40％左右。

过去卫生部门在疾病控制方面做了一定的工作，医务人员甚至一些大专家通过给群众讲课等方式普及健康知识，也取得

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了一定的效果，但都没有建立一个长久系统的机制。随着社区卫生服务中心慢病管理模式的建立，接受管理者可以在医生指导下，随时掌握自己的饮食控制、运动效果和疾病状况，因为代谢疾病高发的人员居住在社区，社区医生可以随时观察他们的饮食起居，有充裕的时间对居民进行健康指导，有条件对他们进行健康管理。社保部门的利益、卫生部门的目标与这些居民的愿望通过慢病管理模式实现了统一。通过实践情况证明，绝大多数接受管理的居民可以很快接受和形成健康的生活方式，患者的血压、血糖、血脂等降低，健康状况改善，生活质量提高，药物的使用也有所减少。虽然不能指望医疗费用能马上降下来，但只要慢病的病情稳定，减少或推迟并发症的发生，就能提高老年患者的健康水平，也能为我们节省大量的医保经费。既保护了居民的健康，也让有限的社会医疗保险基金发挥更好的效益。

2、扩大受益面，提高基金使用效益

根据市居民医保中心的统计，芙蓉区参加城镇居民医保的人数为43706人次，多数参加者为平日患病率比较高的居民。其中18岁以上的成年人数为22909人。参保人员住院率约为10%。根据卫生部等作出的《中国居民营养与健康现状》2004年的报告指出，18岁以上成年人高血压病患病率为18.8%，糖尿病患病率为2.6%，高血脂为18.6%，仅此三项18岁以上成年人慢病患病率就达40%。湖南省虽未进行过这样的统计，但慢病率

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应该能达到平均水平。按30%的慢病率进行计算，则我区需要管理的慢病人数约为22909×30%=6872人，如果不对慢病进行全面系统的管理，那这6872人中约只有20%的进行过住院治疗，即只有1374人受益，而如对全部慢病进行管理后，则有6872人全部受益，大大提高了受益率。基金的使用也将从单纯住院补偿转为门诊加住院补偿的模式，提高了基金使用效益。

3、严格控制费用，保障基金安全

实行慢病管理医疗费用包干制，医保基金与医疗机构进行了挂钩，有利于促进医疗机构改变原有的服务模式，形成以预防为主的主动服务，严格的控制医疗费用支出，将基金的风险分解到医疗机构，严格控制补偿费用的额度，有效地保障基金的安全。

二、实施条件和能力描述 1、硬件设施条件

芙蓉区红十字医院（东岸社区卫生服务中心）坐落在京珠高速公路与远大路交界的东南角上，地理位置优越，新医院于2008年5月15日全面竣工并投入使用。新院占地面积9.3亩，

一期综合楼建筑面积7012平方米，为 5层，其中1-2层为门诊医技，3-5层为病房。目前开放病房99张，可开放病床数120张。

医院科室功能齐全，技术力量雄

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