病案管理制度（全套、附表）(7)

厦门市第二医院 2014年修订

病案示踪卡

住院号（次数） 病人 姓名 借阅 科室 借出 时间 借阅人 用途 归档 时间 病案借阅、归还登记本

序号 住院号（次数） 病人 姓名 出院科室 借阅 科室 借阅人 借出 时间 借阅目的 归还 时间 接收人签名

回避与保护患者隐私的规范与措施

一、加强病案保护

1、严格执行借阅、复制规定,复制病历出示相关证明（身份证、户口本）证明方可办理。

2、本院医务人员进行科研教学原则上在病案室阅读，特殊情况需要由科室主任签名同意并注明借阅用途，借阅大数量（超过10本以上），须经相关科主任签名并经质控科同意方可借阅。

3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。 4、未经患者同意,病案不允许他人或组织阅读。 二、加强病案监督

1、加强病案管理,严格按规定收集、整理、归档、防止病案丢失,造成患者隐私的泄露。同时对病案要进行分类管理。

2、维护病案安全、真实、原始性，不允许任何组织、个人篡改病案内容和外形特征,也不允许任何个人随意“鉴别”病案。

3、加强监督管理,由专人负责,明确监督职责,规范依法监督的程序和

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方法,要定期进行检查,对于违规行为,要采取及时纠正。

三、提高职业道德修养

病案管理者因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、检查、装订对病人的隐私了解的较多。因此,尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求。工作中对病人的隐私要严格保密、不得外泄、不得张扬,任意传播更不能利用工作之便索取非法利益。

电子病历回退制度

为了规范电子病历的管理，保证电子病历的客观、真实、准确、及时、完整，现对我院电子病历回退作如下规定：

1、 住院电子病历在患者出院后经上级医师审核确认后提交归档，归档后由病案室统一管理。

2、 根据国家信息安全等级保护制度与标准，为保护患者的隐私及医患双方的合法权益，电子病历不得随意篡改、伪造，归档后不得修改。

3、 电子病历创建、编辑、归档等操作在电子病历系统中是可追溯的，各病历书写医师应认真对待电子病历的书写。因特殊原因要求回退归档电子病历，应由病历书写者按以下流程（见附件）申请电子病历回退，并说明理由，病案室要对申请人员的资质及申请理由进行审核。

4、 纸制病历一经患方复印后，任何人不得对电子病历有关内容进行修改打印，因此造成的后果由责任人承担。

5、 病案室应对电子病历回退严格把关，做到复印、回退有登记，可追溯。对复印过的病历进行标记、跟踪，必要时锁定电子病历。

附：病历回退操作流程

1、登录医生工作站，选择“住院管理”标签。 2、点击“回退申请”，弹出一个回退记录框，点击“申请回退”。 3、弹出“病历回退申请”框，点击“查找病人”弹出查找病人框，查出所要回退的病人，选中，点击“确定”，返回“病历回退申请”框。

4、输入回退申请原因，点击“发送申请”即可。

病历书写培训制度

为了进一步规范医院医疗文书，增强医师对病历书写重要性的认识，提高书写病历的能力，使病历真正成为医师对患者诊治的客观反映，也为更好的保护医务人员的切身利益，减少医疗纠纷的发生，现根据我院实际

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情况，特制定此培训制度。

1.各临床科室每季度至少进行1次科内培训，质控科每年至少组织进行1次培训。由主治医师以上人员主讲和主持，各级医师必须参加，科主任根据科室情况合理安排培训时间及内容。

2.科内病历书写定期培训，要以卫计委等上级主管部门发布的病历书写及质量管理标准和医院下发的各项病历书写规章制度为主要内容，要求每个医师必须掌握。

3.科内每次培训内容要以讨论、抽查或试卷形式进行考核，科主任负责命题并对考核结果进行评判，各级医师考核成绩科室记录在案。

4.科内要指定人员做好培训及考核资料记录及整理工作，所有资料留档保存。

5.质控科每年对新上岗医师、各级医师病历书写进行考核，考核结果记入个人档案。

6.在科内或医院考核不达标者，要强化培训，必要时脱产学习。科内或医院考核结果余人和科室的考核挂钩。

病案管理员外出学习、培训制度

1、 本科室外出学习、进修以院部有关规定为指导。 2、 外出学习原则上按职称：高级1-2次/年；中级1次/年；初级，1次/2年；但应根据工作需要和工作情况，原则上每年外出学习不超2次。

3、 外出学习培训，按参加本职工作年限、职称及岗位安排，原则上2年内每位科员均安排一次外出学习参观的机会，特殊情况例外，因各种原因轮至但未成行者或自动放弃外出学习者，仍保持顺序排列不变。

4、 外出学习原则上必需保证本职工作不受影响，遇外出学习与工作任务有冲突时，应自行协商、调整，并报科室负责人备案。

5、 外出学习回院后须向本科室人员做出学习汇报，分享学习成果。 6、 因医院及科室工作特别需要派出的学习开会不受以上原则限制。 7、 根据专业发展和工作的需要，有选择的选派人员外出进修学习3-6个月。 …… 此处隐藏：254字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……