病案管理制度（全套、附表）(3)

5.主管医师注意收取滞后的检验报告单，如病理报告等在出院7日内取回报告，记录病程中并粘贴报告，保证病历资料的完整性。

6.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。

厦门巿第二医院 科室病历交接登记单

序号 1 2 3 ? 交接日期 患者住院号 患者姓名 出院日期 科室签名 病案室签收 注：本表一式二份。科室、病案室各保存一份。 病案整理制度

一、 出院当日主诊医师必须逐页检查完善出院病历，包括病人姓名、

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厦门市第二医院 2014年修订

病案号，病案书写的字迹是否工整易认，各种必要的检验回报是否齐全，各项记录是否完整等，保证终末病案资料的准确与完整，并对医疗部分进行正确排序后交护理人员。

二、 科室护士长指定专人按规定时限质控，并对护理资料进行正确排序。

三、 病案室整理人员应按院部最新排序规定再次进行审核。并按《出院病历完成核对清单》对出院病历的内容进行核对。对不完整的病历应及时通知相应的责任科室、责任人进行限时进行整改，对未及时进行整改或整改不力者报送质控科进行相应处理。

四、 排序要求执行《厦门市第二医院关于住院病历、病案排序规定(试行)》厦二院〔2014〕21号文件规定，规定中未提及的内容，应参照资料的类别按日期顺排，实践中遇到特殊情况应及时向质量管理部门（质控科）反应。

出院病历完成核对清单

病人姓名： 病历号： 出院日期： 年 月 日 住院医师： 主治医师： 质控医师： 质控护士： 病历未完成项目 住院医主治医科主任未项次 项目 无记录 师未核师未核核签 签 签 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

病案首页 入院记录 病程记录（首程、日常、上级查房等） 病情评估表 疑难病例讨论 围手术：术前讨论、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查、手术风险评估、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程等 出院记录（死亡记录） 死亡病例讨论 其它知情同意书 院内（外）会诊单 长、短期医嘱单 病案质量评定记录表 死亡患者的门诊病历 其它 7

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（说明：各项目核签依国家卫计委病历书写基本规范执行。）

医师未完成出院病历原因说明：1．□已通知 次仍未完成。 2．□呼叫 次未回 3．□医师请假4. □医师表示自行至病案室完成。 5. □其它：

护理站别： 经办签名：

病案归档上架制度

1. 归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。

2. 病案归档工作要认真细致，保证病案号码准确性，病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对，对破损的病案进行修补，核对正确后上架入库。

3. 上架时要认真细致，思想集中，看准号码，坚持核对制。病历上架时要认真核对架上前后病历的病案号，实行留尾核对制，防止病历错位归档（病案号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。

4. 保持病案排放整齐，保持松紧适度，防止病案破损，提高工作效率。

5. 严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。归还的病历要勤于上架，以便于病历的查找和供应。

病案保存制度

1.住院病案以原始形态，完整保存30年。

2.活动性病案为3年内病案，在病案室上架保存。病案顺序依病案编号从小到大、从左到右、从上到下保存。

3.不活动病案为3年前病案，储存在库房，做好标识，按时间先后排放，易于查阅原始资料。

4.病案如无其他替代品不得打包存放或远距离存放，不得丢失、毁坏。

病案库房防护管理制度

维护病案的完整与安全，最大限度地延长病案的“寿命”，须严格管理病案库房。

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1.防火

(1)病案库房建筑防火，建筑构件符合耐火要求。

(2)病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品:严禁吸烟、明火;电源、线路经常检查维修，离开库房切断电源;库房内外配备消防器材，处于良好状态;库房内安装火警报警装置，及时发现火情。

2.防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）

3.防尘：库房安装密闭门窗，经常清扫，保持卫生清洁。 4.防虫

(1)改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。 (2)控制库房温、湿度，不适于害虫生长(湿度<60%)。

(3)保持入库前检查，对可能感染害虫的病案进行彻底消毒。 (4)保持库房内外清洁卫生，防治害虫生长繁殖。 (5)库房内放置防虫剂。

(6)害虫的杀灭熏蒸及符合要求(环氧乙烷)。

5.防光：窗户上加遮阳设施，库房内采用白炽灯，不宜使用日光灯。

病案库温湿度监测记录表

日期 温度 湿度 处理后温度 处理后湿度 责任人签名 注：1.正常保存温度14~24℃，相对温湿度45%~60%，记录时间为上午8:00—9:00。2.对出现超范围的温度或温度，库房管理员应及时处理，并及时记录签名。

病案保护及信息安全制度

一、病案安全保护： 1、 防火：病案室不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配置相应的消防器材，消防安全符合规范。

2、 防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案与地面直接接触。

3、 防尘：定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。 4、 防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。

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5、 防光：配备遮阳设施。 6、 防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。 二、信息安全保障： 1、 病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。

2、 涉及医疗纠纷或案件，在未做出鉴定处理之前，应由医务部妥善保管，任何个人未医务部批准，不得转借、转抄或复印。

3、 住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。

4、 医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按相关规定进行处罚。

5、 住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，在出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。

6、 病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料复印时参照病案管理规定，出具相应证明。（1）患者本人或代理人（2）死亡患者近亲属（3）保险机构（4）公安司法机关

7、 复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。 8、 病案管理保存期限为30年，留观病例保存年限15年，遵守病案资料保密制度。

三、指定专人负责安全管理。

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