江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实(12)

双相情感障碍（抑郁发作）临床表单

适用对象：第一诊断为双相情感障碍，目前为抑郁发作（ICD-10F31.3-5）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：28-42天 时间 □ □ □ □ □ □ □ 住院第1天 询问病史，体格及精神检查 □ 完善必要检查 确定初步诊断 □ 拟定初步治疗方案 危险因素评估 □ 医患沟通，交代病情 完成首次病程记录和病历记录 住院第2天 住院第3-7天 主 要 诊 疗 工 作 主治医师查房，书写上□ 副主任或主任医师查级医师查房记录 房，书写上级医师查房根据查房意见调整相记录 应治疗方案 □ 确定诊断和治疗方案 医患沟通查房意见及□ 评价精神症状及躯体相关检查结果 状态，调整药物治疗 □ 电休克治疗治疗者疗效和副反应的观察 □ 危险因素评估 （第7天） □ 医患沟通，交待病情 — 41 —

时间 住院第1天 长期医嘱： □ 精神病护理 □ 一级护理 □ 饮食 □ 精神科监护 □ 行为观察与治疗 □ 心理治疗 □ 量表评估 □ 心境稳定剂治疗 □ 根据病情苯二氮卓类药物的应用 □ 对症治疗 临时医嘱： □ 血常规?尿常规 □ 肝肾功能?血糖?电解质?血脂 □ 胸片?心电图?脑电图?腹部B超（7天内完成） 住院第2天 长期医嘱： □ 精神病护理 □ 一级护理 □ 饮食 □ 精神科监护 □ 行为观察与治疗 □ 心理治疗 □ 心境稳定剂治疗 □ 根据病情苯二氮卓类药物的应用 □ 对症治疗 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 依据病情需要 住院第3-7天 长期医嘱： □ 精神病护理 □ 一级护理 □ 饮食 □ 精神科监护 □ 行为观察与治疗 □ 心理治疗 □ 量表评估 □ 根据病情苯二氮卓类药物的应用 □ 对症治疗 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 异常检查结果复查 □ 依据病情需要下达 重 点 医 嘱 — 42 —

时间 住院第1天 □ 性激素组合，甲状腺素组合?传染性疾病筛查 □ 脑地形图?诱发电位?平衡测验，头颅CT或MRI（7天内完成） □ 根据病情抗抑郁药物的应用 □ 心理测验 住院第2天 □ 根据病情抗抑郁药物的应用 □ 电休克治疗知情同意书（根据病情） □ 电休克治疗 住院第3-7天 可 选 择 医 嘱 — 43 —

时间 住院第1天 □ 入院介绍 □ 入院宣教病区安全管理制度，安全检查 □ 入院评估，了解患者及家属需求 □ 卫生处置 □ 巡视看护，安全护理，防出走?自杀?冲动等意外 □ 正确执行医嘱 □ 完成首次护理记录 住院第2天 □ 采集血尿等标本 □ 安排必要的辅助检查 □ 看护进食?睡眠?服药等情况 □ 观察精神症状表现，安全护理防意外 □ 正确执行医嘱 □ 进行护理记录 □ 家属沟通及健康教育 住院第3-7天 □ 观察症状精神表现，安全护理防意外 □ 观察药物不良反应 □ 评估饮食?睡眠?个人卫生等日常生活情况，生活护理 □ 心理护理，建立良好的护患关系 □ 正确执行医嘱 □ 必要时进行护理记录 □ 家属健康教育 主 要 护 理 工 作 □ 无 □ 有，原因： 病情1. 变异2. 记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. — 44 —

时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-7天 护士 签名 医师 签名

时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第8–14天 □ 评估精神症状 □ 评估药物疗效和副反应 □ 根据病情调整治疗方案 □ 危险因素评估（第14天） □ 医患沟通，交待病情 □ 监测血常规?生化?心电图等检查 □ 评估药物的不良反应 长期医嘱： □ 精神病护理 □ 二级护理（根据病情调整护理级别） □ 饮食 □ 精神科监护 □ 行为观察与治疗 □ 心理治疗 □ 量表评估 □ 心境稳定剂使用 □ 对症治疗 □ □ □ □ □ 住院第15–28天 疗效和副反应评估 疗效不佳者，上级医师查房调整治疗方案 心理治疗 危险因素评估（第21?28天） 监测血常规?生化?心电图等检查 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 精神病护理 □ 二级护理（根据病情调整护理级别） □ 饮食 □ 精神科监护 □ 行为观察与治疗 □ 心理治疗 □ 量表评估 □ 心境稳定剂使用 □ 对症治疗 — 45 —