中国高血压基层管理指南(6)

血压未达标者，建议每２～４周随访１次。随访的主要 内容是观察血压、用药情况、不良反应；指导生活方式； 同时应关注心率、血脂、血糖等其他危险因素、靶器官 损害和临床疾患。如已按《中国高血压防治指南（２００９ 年基层版）》实行分层分级管理（即高危、中危、低危分 别每１、２、３月随访１次）的，可继续执行。 分级管理可有效地利用现有资源，重点管理未达

标的高血压患者，提高血压控制率。根据不同管理级 别，定期进行随访和监测，基本目标是血压达标。对心 血管高危患者，应积极进行综合干预，必要时增加随访 次数。分级随访管理内容见表９。 表９ 高血压分级随访管理内容 项目 一级管理 二级管理

管理对象血压已达标患者（＜１４０／９０ｍｍ Ｈｇ） 血压未达标患者（≥１４０／９０ｍｍ Ｈｇ）

非药物治疗长期坚持强化生活方式干预并长期坚持；加强教育，改善治疗依从性

随访频率３月１次２～４周１次

药物治疗维持药物治疗①在一种药小剂量基础上，增加剂量至常规治疗目标量；

保持血压达标 或②在一种药的基础上，增加另外一种降压药； 或③开始两种药联合治疗，或开始用复方制剂。

随访内容：血压水平、治疗措施、不良反应、其他危险因素干预、临床疾患处理等。

注：根据患者存在的危险因素、靶器官损害及伴随的临床疾患，可定期或不定期进行血糖、血脂、肾功能、尿常规、心电图等检查。 ５．２ 初诊评估及长期随访 患者因高血压在社区卫 生服务机构初期就诊时，需根据血压、并存的危险因 素、靶器官损害及临床疾患评估个体心血管病的危险

程度，决定起始使用降压药的时机以及治疗方案［２５］。 在长期随访中，可根据血压是否控制达标确定随访管 理级别，进行相应级别的管理。高血压基层管理流程 详见图３。该流程既考虑到高血压患者的总体心血管 风险，有综合评估、综合干预的理念，又考虑到血压达

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标是治疗的基本目标，简化了随访程序。总体上有利 于基层医生对高血压的管理。 ５．３ 高血压患者自我管理

５．３．１ 患者自我管理小组 提倡高血压患者自我管 理，在专业人员的指导下，可以社区居委会为单位组织 或患者自发组织自我管理小组，学习健康知识和防治 知识，交流经验，提高高血压的管理效果。要认识高血 压的危害，学会自测血压，学习如何调整膳食，戒烟限 酒，适当运动，保持心情愉快等保健知识，增强防治高 血压的主动性及降压治疗的依从性，提高与医生沟通 的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力。

５．３．２ 家庭血压测量 家庭自我测量血压是血压自 我管理的核心内容，建议有条件的患者使用经过国际 标准认证合格的上臂式自动血压计自测血压。血压未 达标者，建议每天早晚各测量血压１次，每次测量２～ ３遍，连续７ｄ，以后６ｄ血压平均值为医生治疗的参 考。血压达标者，建议每周测量１天。指导患者掌握

测量技术，规范操作，至少安静休息５～１０ｍｉｎ，取坐 位，袖带绑缚于上臂，并放在桌子上。测压时要保持安

静，不讲话，不_________活动，两次测压间隔１ｍｉｎ。如实记录 血压测量结果，随访时提供给医务人员作为治疗参考。 ５．４ 职场人群血压管理 习惯上把职业人群的工作 场所称为“功能社区”。功能社区的高血压以中青年职 业群体为主，是重要的劳动力群体，应加强对功能社区 高血压的管理。

建立健全职工体检制度，充分利用体检资料进行

健康状况分析，据此开展一般人群及高危人群的一级 预防干预和高血压人群的疾病管理。单位医疗机构应 登记和管理高血压患者，定期随访，合理治疗。如果单 位没有医疗机构，辖区社区卫生服务机构应当承担相 应职责。

５．５ 高血压信息化管理［２６］ 利用电脑网络（如互联 网）开展高血压信息化管理是做好社区慢性病防治工

作的有利条件。在居民健康档案的基础上建立规范化 高血压病历档案，利用计算机进行高血压患者的随访 数据管理、工作量统计及评估指标的提取。有关随访 数据及时上网录入，有利于促进规范化管理；有利于基 层医生方便操作（如危险分层由计算机程序操作）；有 利于提高血压规范管理率；有利于社区、管理部门及专 家随时了解工作进度和质量。有条件的地区建议与上 级医院进行患者病历联网，更有利于双向转诊的实施。 各地区可因地制宜，积极创造条件，尽早实现包括高血 压在内的慢性病信息化管理。条件不具备者至少采用 档案管理，有条件的可建立血压远程自动传输平台，实 现血压管理的时效性和客观性，以改善基层高血压管 理的质量。

图３ 高血压基层管理流程图

６ 社区高血压患者双向转诊服务

６．１ 双向转诊的目的 为确保患者的安全和有效治 疗，减轻患者经济负担，最大限度地发挥基层医生和专 科医生各自的技术优势与协同作用。 ６．２ 双向转诊的条件

６．２．１ 社区初诊高血压转出条件 ①合并严重的临 床疾患或靶器官损害；②患者年轻且血压水平高达 ３级；③怀疑继发性高血压；④妊娠和哺乳期妇女； ⑤怀疑白大衣性高血压的可能，需明确诊断者；⑥因诊 断需要到上级医院进一步检查。

６．２．２ 社区随诊高血压转出条件 ①按治疗方案用 药２～３月，血压不达标者；②血压控制平稳的患者，再 度出现血压升高并难以控制者；③血压波动较大，临床 处理有困难者；④随访过程中出现新的严重临床疾患；

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⑤患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反 应；⑥高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理 困难者。

６．２．３ 上级医院转回基层社区的条件 ①高血压诊

断已明确；②治疗方案已确定；③血压及伴随临床疾患 已控制稳定。

７ 基层高血压防治工作效果评估

７．１ 评估的实施 ①考虑高血压的季节性波动因素， 建议开展年度评估；②对管理的高血压患者群体进行 管理效果评估；③评估可分层次进行：省市级／区县级／ 城镇社区医疗卫生服务中心（乡镇卫生院）／城镇社区 医疗卫生服务站（村卫生室）／责任医师均可在相应工 作范围进行管理效果评估。

７．２ 评估指标 评估指标众多，本《指南》提出三个基 本评估指标。各地可以根据自身工作需要增加评估指 标。鼓励通过抽样调查等方式，将高血压防治“三率” 水平纳入社区高血压防治效果评价指标体系。 ７．２．１ 基本指标

７．２．１．１ 管理率 是指某年龄段已管理的高血压患 者人数占辖区该年龄段高血压患者总人数的比例。

计算公式：管理率＝已管理高血压人数／辖区高血压总人数× １００％。

辖区高血压总人数的估算：辖区某年龄段常住（户籍） 人口总数×该年龄段人群高血压患病率［通过当地居 民普查或抽样调查获得，也可选用本省（全国）近期该 年龄段人群高血压患病率指标］。

７．２．１．２ 规范管理率 是指按规范要求（进行药物及 非药物治疗并定期随访）实施规范管理的高血压人数 占登记管理的高血压总人数的比例。

计算公式：规范管理率＝规范管理的高血压人数／登记 …… 此处隐藏：2100字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……