工程主要使用功能和安全性能测试资料核查／实体质量抽查记录GD30

建筑设备安装

分部(子分部、系统)工程 主要使用功能和安全性能测试资料核查/实体质量抽查记录GD3010204 单位(子单位)工程名称 总承包施工单位 专业承包安装单位 专业承包安装单位 序号 资料核查/实体抽查项目 总承包施工单位 监理(或建设)单位

专业监理工 资料核查及 资料核查及 程师(或建 资料核查及 项目专业 项目专业 实体抽查结 实体抽查结 设单位项目 实体抽查结 负责人签名 负责人签名 论意见 论意见 论意见 专业负责 人)签名

专业承包安装单位总体评价结论:

总承包施工单位总体评价结论:

监理(或建设)单位总体评价结论:

项目负责人签名及执业资格注册章: 项目负责人签名及执业资格注册章:

总监理工程师签名及执业资格注册章:

(建设单位项目负责人签名):

年 月 日

年

月

日

年

月

日

统)工程 抽查记录

监理(或建设)单位 专业监理工 程师(或建 设单位项目 专业负责 人)签名

总体评价结论:

及执业资格注册章:

人签名):

年

月

日