5.4医疗保险管理办公室质量评价体系与考核标准(对)

有些是网上下了修改的,有些是从书上扫描下来识别修改的。

医疗保险管理办公室质量评价体系与考核标准

有些是网上下了修改的,有些是从书上扫描下来识别修改的。

项 目

考评内容

要求与说明 ， 应在 24 小时内通知到医院各相 关科室。

评分标准

备注

3、 按照医保政策相关要求及规定， 严格审 核参保对象的报销范围。

3、①严格审核参保对象的药品、 3、未达要求每项各扣 2~5 分。 治疗、检查、手术项目等的报销 目录，误差率不超过 1‰;②科 室应有专门的稽核人员对各类报

执 行 力 40 分 4、 指导临床贯彻落实医保相关政策及要 求。

销项目进行抽查审核， 并有记录。 4、 ①科室应有专门人员负责到临 床科室医保政策，指导临床医师 满足医保要求；②每月必须对全 院临床科室执行医保情况进行总 结， 并于 15 日前上报医院质量管 理部；③每一季度应举办医保讲 座一次，宣传医保政策。 5、定期到省、市、区医保部门了解费用拨 付情况，听取反馈意见，做好协调工作。 5、每季度将费用拨付情况，反馈 意见上报相关领导及医院质量管 理部。 1、部门执行人均总支出，办公用品消耗， 1、根据每月 15 日前财务部提供 上月结算数据为基数，以近 2 年 的平均数×80%为准。 2、违反规定扣 1~3 分。 本次考察在医院的执行情况及效 果。原则上每年不超过两次。 (医 院统一安排除外) 。 3、管理系统的引进必须严格执行可行性报 告制度。 3、提倡自主创新，不反对引进， 3、引进后未执行扣 3~5 分。 但引进的管理系统必须按可行性 报告执行，结果与责任人挂钩。 1、未认真执行医保政策，遭致医保部门的 1、一次性罚款在一千元以上，和 质控挂钩。 2、一次性拒付在一千元以上，和 质控挂钩。 3、以医保部门查处为准。 4、参照《行政机关公务员处分条 例》执行，人事、经委发现或公、 检、 法机关查处或大众媒体曝光。 3、违规者扣 1~2 分。 4、违规者扣 1~3 分。 2、达到扣分标准扣 0.5~5 分。 1、达到扣分标准扣 0.5~5 分。 1、每增加 10%扣 0.5 分。 5、未达要求每项各扣 1~3 分。 4、未达要求每项各扣 2~5 分。

成 本 与 节 约 20 分

电话费，用车公里数每月结算制，年度总结 算制。 效果反馈制。

2、外出学习、考察、参观执行目的、执行、 2 考察参观后 3 个月内必须提交

缺 陷 管 理 10 分

罚款。 2、未认真审核医保项目，导致医保部门的 拒付。 3、工作人员滥用职权造假。 4、违反国家工作人员管理条例。