肺结核诊断新技术

结核病诊断新技术及其评价

宝鸡市人民医院呼吸科 魏胜全

内容一、微生物学检测 二、生化检测

三、细胞免疫学检测四、分子生物学检测

呼吸医生的尴尬？你懂的！ TB 的诊断有时有多难！病原学检测是诊断 TB 最重要的依据， 但据 2013 年 WHO 统计， 仅有 58% 的 TB 患者有病原学依据。

先抗炎？?? 再抗痨？?? 实在不行，上化疗？???

前言 早期准确诊断是结核病 (TB) 患者得以及时治疗的 关键。 目前的 TB 诊断水平仍然薄弱。据世界卫生组织 (WHO) 估算， 2012 年的 860 万新发 TB 患者中， 仅登记了 570 万，还有 217.5 万 (25.3%) 未被发 现 (漏诊)。 提高诊断技术则是发现患者，减少误诊、漏诊的 核心。

2016/1/18

一 、微生物学检测 包括涂片染色镜检、结核分枝杆菌 (MTB) 分离培养、 MTB 药敏和菌 种鉴定等。 染色涂片法是临床上最便捷快速的诊断方法，但敏感度偏低，发达国 家可检出 50% 的活动性肺结核，我国检出率一般约为 30%, 且无法 区别非 MTB( Mycobacterium tuberculosis )。 MTB 分离培养是确诊 TB 最重要的依据，不仅能取得病原学结果， 还能进一步进行药敏检测，指导治疗。

目前常用的细菌培养基包括 Lowenstein-Jensen 固相培养基 (L-J 法) 和 Middlebrook 7H9 7H11 液体培养基。固相培养基价格低，但耗时 长，需要 4~8 周取得结果，加上菌种鉴定的时间耗时更长。基于 BACTEC MGIT 960、 BacT/Alert 3D 系统的液体培养基检测速度有 明显提高 (1~4 周), 但费用较高。

一 、微生物学检测 1.1 MTB 快速培养法 BACTEC MGIT 960 系统采用荧光增强原理，在培养管底部包埋对氧 气浓度高度敏感的指示剂，通过检测氧气浓度变化以监测培养管内 MTB 的生长状态。阳性标本检出时间相对较短，平均为 9 d, 后续菌 种鉴定及药敏试验时间平均为 4 d。 BACTEC MGIT 960 系统为目前 国际通行培养标准，培养阳性率较固体培养法高出 10% 左右，检测 界限 <10 个菌落形成单位 (CFU)/mL。 BacT/Alert 3D 系统采用比色 法原理，通过监测预处理标本中产生 CO2 与标本瓶中初始的 CO2 相 比较，判断是否存在 MTB 生长。同时可以进行药敏检测。理论上培 养速度较 L-J 法和 BACTEC MGIT 960 系统更快 (6~22 d)。

1.2 直接显微镜检技术 (MODS) 工作原理依据于 MTB 在液体培养基中生长会出现特征性的索状结构， 该结构可以通过倒置显微镜观察到。 检测呼吸道标本中是否存在 MTB 的敏感度为 97.5%, 特异度为 94.4%, 出现阳性结果的中位时 间约为 8 d 该方法无需昂贵的设备，简单，相对快速。

二、生化检测 TB 的生化检测主要包括腺苷脱氨酶 (ADA)、 乳酸脱氢酶 (LDH)、 血管

紧张 素转化酶 (ACE) 等酶学检测。此类方法简单快速，适用于 TB 早期诊断及鉴 别诊断，但由于缺少结核特异性的酶标而无确诊价值。 2.1 ADA ADA 是嘌呤核苷代谢中重要的酶。胸 (腹) 腔积液 ADA 检测对结核性胸 (腹) 膜炎鉴别诊断有重要意义，胸 (腹) 腔积液 ADA 浓度以 45U/L 为界，结核性 大多超过此值，特异度及敏感度超过 80%。 胸 (腹) 腔积液 ADA 与血清 ADA 比值 ≥1 更倾向结核性积液。而对于癌性及非特异性积液，其比值一般 <1。 ADA 对于活动性 TB 的敏感度为 100%, 特异度为 97%。 脑脊液中 ADA 活 性检测对于 TB 的诊断也有一定价值，尤其应用于结核性脑膜炎与隐球菌脑 膜炎、病毒性脑膜炎的鉴别。结核性脑膜炎脑脊液中 ADA 活性增高，通常 >8U/L,而后两者一般正常， ADA 浓度 ≤8U/L。 结核性脑膜炎 表明，将 ADA 浓度 >8U/L 作为结核性脑膜炎诊断的阈值时，其诊断的总敏感度 <59%, 特异度 >96%。

二、生化检测 2.2 LDH 是一种糖酵解酶，几乎存在于机体所有组织细胞的胞质内。对 TB 的 诊断来说， LDH 可用于区别渗出性积液与漏出性积液，胸 (腹) 腔积 液 LDH 与血清 LDH 比值 ≥0.6, LDH 浓度 >200U/L 倾向渗出液。结 核性胸 (腹) 腔积液的 LDH 浓度一般 >200U/L, 与癌性胸 (腹) 腔积 液 LDH 浓度变化无特征性差异。 2.3 ACE 为二肽羧肽水解酶，又名激肽酶 I, 存在于肺、肾、脑、小肠、胎盘 等组织的血管内皮细胞或上皮细胞及血浆。对 TB 的诊断来说，血清 ACE 的检测主要用于 TB 与结节病的鉴别，后者血清 ACE 浓度升高 多见。结核性胸腔积液 ACE 浓度一般不升高，胸腔积液 ACE 与血清 ACE 比值 ≥1 更倾向结核性积液，而恶性积液的比值多 <1。

三、细胞免疫学检测 MTB 为胞内致病菌，因此普遍认为 TB 的发病过程中细胞免疫占主导 地位。细胞免疫学诊断主要包括结核菌素皮肤试验 (tuberculin skin test, TST) 和 γ- 干扰素释放试验 (interferon gamma releaseassay, IGRA), 而结合上述两种方法优点的改良结核菌素皮肤试验近年来发 展很快。 3.1 TST 即 PPD 皮试或皮内 Mantoux 试验。 TST 从 1890 年发明以来沿用至 今。由于 TST 存在假阳性结果和假阳性结果，影响了其使用价值。 假阳性结果大部分是由于结核菌素抗原与其他分枝杆菌有交叉抗原所 致。这种交叉抗原反应来自潜在的非 MTB 感染或接种卡介苗引起的 反应。假阴性结果有很多潜在的原因，迟发超敏反应低下常见于免疫 受损者，包括人免疫缺陷病毒 (HIV) 感染，长期使用激素等情况。阴 性结果不能排除 MTB 感染。由于不同地区的感染背景差异较大以及 没有潜伏性结核感染 (LTBI) 的检测金标准，导

致 TST 的敏感度和特 异度不能准确评价。

三、细胞免疫学检测 3.2 血清学检测 WHO 和不少国家推荐使用 IGRA( interferon gamma release assay) 进行 MTB 感染的 血清学检测，这类试验采用酶联免疫吸附试验 (ELISA) 和 (或) 酶联免疫斑点 法 (ELISPOT) 定量检测全血和 (或) 外周血单核细胞在 MTB 特异性抗原刺激 下释放 γ- 干扰素的水平，用于诊断 LTBI 及辅助诊断 TB。 目前利用 IGRA 原理，有 2 种较为成熟的试剂盒，即 QuantiFERONTB GOLD In Tube 试剂盒 (QFT-GIT, Cellestis Incorporated, Carnegie, Australia) 和 T-SPOT. TB 试剂盒 (Oxford Immunotec, Abingdon,UK), 先 后被美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准应用于临床。检测结果阳性可被判 断为 MTB 感染。 IGRA 在 24h之内就可以获得结果，花费的时间比 TST 短， 并且不会因为复强效应 (Booster 效应) 受到影响，可反复进行，在有试验条 件的医院里，该试验的操作和管理比 TST 更便捷，不需要专门的医生多次观 察结果。同 TST 一样，这种方法无法区分 LTBI 与活动性肺结核，因此，不 能单独作为 TB 的确诊依据。

三、细胞免疫学检测

Nil (不与抗原共孵育的血浆中γ干扰素的浓度 [ 阴性对照组]);TB antigen minus nil (与 3 种结核特异性抗原共孵育后血浆中 Y- 干扰素的浓度减去阴性组的值);mitogen minus nil ( 与有丝分裂原抗原共孵育后血浆中 Y- 干扰素的浓度减去阴性组的值； 有丝分裂原管包含植物血凝素，能非特异性激活 T 细胞，作为阳性对照用以保证细胞对抗原的反应能力和校正血样的处理和孵。 B 对于这种 IGRA,1 mL 血抽入到 3 根管中(阴性对照，阳性对照和 TB 抗原管)。计算 TB 抗原管中全血刺激产生的 γ干扰素和阴性对照管中的γ干扰素的差值作为 TB 反应。阳性结果需满足以下标准。 (1) 阴性对照小于 8 IU/mL;(2) TB 抗原管减去阴性对照管结果≥0.35 IU/mL,且≥25% 阴性对照管结果；( …… 此处隐藏：4934字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……