造影剂肾病的发病机制与诊断及防治

临床资料

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造影剂肾病的发病机制与诊断及防治

袁发焕①牟娇①

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袁发焕，男，１９５７年出生，湖北公安县人。医学博士、主任医师、博士生导师。现任第三军医大学新桥医院肾内科主任、教授；兼任全军肾脏病专业委员会副主任委员，中国中西医结合学会肾脏病专业委员会常务委员，重庆市中西医结合学会肾脏病专业委员会主任委员，《中国中西医结合肾病杂志》等８个杂志编委。主要从事肾组织纤维化机制及其防治研究，获国家自然基金等课题６项，发表论文９７篇，获省部级科技进步二等奖项５项，获专利２项，出版专著２部。

造影剂肾病（ｃｏｎｔｒａｓｔ的急性肾损伤（ａｃｕｔｅ

ｉｎｄｕｃｅｄ

ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＣＩＮ）暂，仅数分钟；随后进入血管痉挛性收缩阶段，时间长达４ｈ以上。这种肾血管痉挛性收缩，与球管平衡失调及血管舒张一收缩激素比例失衡有关。肾血管持续性收缩造成肾脏血流重新分配，大部分血流被肾皮质截留，导致本来血液供应就不丰富的肾髓质显著缺血，造成肾小管上皮细胞严重缺氧。同时使用非甾体类抗炎药会加剧造影剂导致的’肾脏血管痉挛性收缩，加莆肾损伤。造影剂通过其渗透性利尿作用，增加外髓肾小管上皮细胞钠转运负荷，使肾髓质能量代谢和氧需求增加，进一步加剧髓质肾小管上皮细胞的缺血缺氧性损伤。ＣＩＮ时，肾髓质氧含量明显降低，外髓髓袢升支粗段肾小管上皮细胞组织学改变最明显，与该段钠转运增加引起的氧代谢需求升高而供应不足相吻合。ＣＩＮ时，肾近曲小管上皮细胞也受到不同程度损伤，导致该段对钠的莺吸收量显著下降（正常应重吸收８０％以上），大量未被重吸收的钠顺髓袢下流，导致髓袢升支粗段钠转运负荷显著增加，也是导致髓袢升支粗段高代谢状态的另一重要原因。肾髓质缺血缺氧，以及继发的氧自由基产生增加、抗氧化机制减弱，导致肾小管上皮细胞损伤、凋亡或坏死，严重时导致ＡＫＩ。近年使用的非离子性等渗造影剂，虽减少了因高渗所造成的肾小管上皮细胞损伤，但注射造影剂所造成的肾血管痉挛性收缩仍未避免，所以仍可导致ＣＩＮ。

１．２造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性

目

前临床所使用的造影剂主要是一类以三碘苯甲酸为基础的含碘化合物。含碘造影剂均为水溶性，与血浆

蛋白结合极少，血液中的造影剂主要通过肾小球滤过

是指使用造影剂后４８ｈ内发生的尤其他原冈町解释

ｋｉｄｎｅｙ

ｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）…。随着放

射诊断技术的不断发展和介人治疗的广泛应用，造影剂的使用也日益广泛。尽管造影剂不断改良（由离子型到非离子型，由高渗型到等渗型），但因造影剂导致的ＡＫＩ却频频发生，其发生率呈上升趋势，已成为仅次于药物和手术的常见医源性肾损害的第三大原因［２］２。由于多发生在有心脑血管疾患的高龄患者或有慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃ

ｋｉｄｎｅｙ

ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）基础的患

者，造影剂肾病常给患者带来一系列严重不良后果，除了延长患者住院时间、增加医疗费厢外，部分患者会出现不可逆的肾功能丢失，其死亡风险显著增加，且有文献报道住院病死率高达２１％ｂＪ。近年来，发达国家已对此类问题高度重视，从不同角度进行多学科联合研究，虽有一些防治建议，但尚未形成共识。国内对该病的研究相对滞后，应引起我们的高度重视１

１造影剂肾病的发病机制

ＣＩＮ的发病机制尚不十分清楚，可能机制包括因注射造影剂导致的肾缺血、造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性、肾小管阻塞及免疫性损伤等。目前普遍认为肾缺血是ＣＩＮ的主要发病机制，其次是造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性ＨＪ。

１．１造影剂导致肾脏血流动力学变化及肾髓质缺血性损伤

人们很早就认识到ＣＩＮ的发生与肾脏

血流动力学改变有关。肾血管对注入造影剂的反应可分为两个时相，首先是血管扩张阶段，时间非常短

①第二三军医大学新桥医院肾内科（重庆４０００３７）

临床资料

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排泄，在肾小管不被分泌也不被重吸收，由于肾小管中的水分被重吸收而高度浓缩，肾小管中造影剂的浓度可达血浆浓度的５０～１５０倍，从而导致肾小管上皮细胞损伤，表现为空泡变性和溶酶体改变。体外培养证实，造影剂对肾小管上皮细胞有直接毒性作用，缺氧可加重造影剂对肾小管上皮细胞的毒性作用。其毒性机制可能与造影剂破坏肾小管上皮细胞线粒体、干扰细胞能量代谢有关。临床研究证实，造影后患者尿中多种肾小管上皮细胞酶类，如Ｎ一乙酰一ｐ—Ｄ葡萄苷酶（Ｎ—ａｃｅｔｙｌ一８一ｇｌｕｃｏｓａｍｉｎｉｄａｓｅ，ＮＡＧ）、丙氨

下，肾小球滤出的尿酸在近曲小管既重吸收，又主动分析，二者综合平衡结果，约５０％的尿酸在近曲小管被重吸收），肾小管腔内尿酸盐因浓度增高而沉积，引起肾小管阻塞；途径之二，造影剂引起远端肾小管ＴＨ蛋白（Ｔａｍｍ—Ｈｏｒｓｆａｌｌｐｒｏｔｅｉｎ）分泌增加，与肾小管腔内的组织细胞碎片形成管型，导致肾小管阻塞。造影剂是过敏原，可引起全身（包括肾脏）过敏反应，参与ＣＩＮ的发生机制。

２造影剂肾病的易患因素２．１易患人群

２．１．１

酸氨基肽酶（丸岬）、７一谷氨酰转移酶（７一ＧＴ）等显

著增高，说明有显著肾小管上皮细胞损伤。除了前述由缺血缺氧导致的继发性氧自由基损伤外，造影剂本身也能引起氧自由基产生增加，过氧化氢酶和超氧化物歧化酶等抗氧化酶类活性降低，参与肾小管上皮细胞损伤机制。

１．３造影剂损伤肾脏的其他机制

高渗造影剂

可直接损伤血管内皮，从而激活凝血、激肽、补体及纤容系统，导致血管通透性增加。造影剂可通过以下两种途径引起肾小管阻塞，造成肾脏损伤：途径之一，造影剂导致近曲小管对尿酸盐的重吸收减少（正常情况

ＣⅪ）ＣＫＤ是ＣＩＮ最重要的独立易患

因素【５Ｊ５。ＣＫＤ患者肾脏代偿能力下降，极易受到造影剂的损伤。ＣＫＤ患者造影后ＣＩＮ的发病率与血清肌酐（ｓｅｒｕｍｃｒｅａｔｉｎｉｎ，Ｓｅｔ）水平呈正相关，ｓｃｒ浓度越高，造影后ＣＩＮ发生率越高【６］６。见表１。

２．１．２糖尿病糖尿病是引起ＣＩＮ的另一重要易患因素【７Ｊ。大量前瞻陛研究表明，ＣＩＮ发生率由低到高的顺序依次为：无糖尿病无ＣＫＤ患者、无肾损害糖尿病患者、非糖尿病ＣＫＤ患者、糖尿病肾病ＣＫＤ患者、Ｓｃｒ浓度升高的患者。见表１。

表１不同Ｓｃｒ浓度患者ＣＩＮ发生率（％）

注：本表数据资料来源：１．ＭｕｓｈｙＳＷ，ｅｔａ１．ＪＡｍ３．ｗａｙｂｉｌｌＭＭ，ＷａｙｂｉｌｌＰＮ．Ｊ

Ｖａｓｅ

Ｓ０ｃ

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４２１；８．Ａ …… 此处隐藏：10020字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……